Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении выписки из списка граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Принятие на учёт граждан в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях"

      Форма заявления о предоставлении выписки из списка граждан,

                 нуждающихся в жилых помещениях

                                     Руководителю

                                     Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по

                                     адресу: ____________________________

                                     тел.________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  выписку  из списка граждан, нуждающихся в жилых

помещениях.  Состою  на  учёте  граждан  в  качестве  нуждающихся в жилых

помещениях по дате подаче заявления от _________________________________.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе
	документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале и (или) Региональном портале

Дата Подпись