Приложение N 3. Форма заявления о принятии на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Принятие на учёт граждан в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях"

              Форма заявления о принятии на учёт граждан

              в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                     Руководителю

                                     Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по

                                     адресу: ____________________________

                                     тел.________________________________

                              Заявление

     Прошу принять меня, мою семью на учёт граждан в качестве нуждающихся

в жилых помещениях в связи ______________________________________________

                                  (не наниматель, не собственник,

                           обеспеченность менее учетной нормы, помещение

_________________________________________________________________________

           не отвечает требованиям, проживание с больным,

             страдающим хронической формой заболевания)

Сообщаю, что в г. Ноябрьск проживаю с ___________________ года по адресу:

_________________________________________________________________________

право пользования жилым помещением ______________________________________

общая площадь жилого помещения ____ кв. м, зарегистрировано ____ человек.

Моя семья состоит из ______ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать по родству, возрасту)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

                        (наименование документа)

2. ______________________________________________________________________

                        (наименование документа)

3. ______________________________________________________________________

                        (наименование документа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе
	документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале и (или) Региональном портале

     Подтверждаю, что я и (или) члены моей семьи:

     1.  Жилых  помещений на праве собственности на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

                                 (не имеем / имеем)

     2.  Сделок  с  жилыми  помещениями  за  последние  5  (пять)  лет на

территории Российской Федерации__________________________________________

                                       (совершали / не совершали)

Дата                                                   Подпись

                                                       Время