Приложение N 10. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Принятие на учёт граждан в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях"

             Форма заявления о выдаче дубликата результата

                  предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

     Прошу Вас выдать дубликат __________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе
	документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале и (или) Региональном портале

________________                   ______________________________________

   (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.