Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              о внесении изменений в разрешение на ввод

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение N _______________ от ___________

на ввод объекта _________________________________________ в эксплуатацию,

                          (наименование объекта)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

                              (город, микрорайон, улица, дом, иные

                                      адресные ориентиры)

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                        (указывается причина внесения изменений

                                 в разрешение на ввод)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

____________________ ________________________ ___________________________

     (должность)           (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)