Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                        МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат разрешения N ____________ от _____________

на ввод объекта _________________________________________ в эксплуатацию,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                       (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

       (город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

(уведомления (решения) об отказе в выдаче разрешения на ввод  (о внесении

изменений в разрешение на ввод), в связи с ______________________________

________________________________________________________________________.

         (указать причину выдачи дубликата разрешения на ввод)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________________ ____________________ _________________________

       (должность)               (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)