Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                    о выдаче разрешения на ввод

                                   Руководителю Уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   почтовый адрес _______________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   телефон ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на ввод построенного, реконструированного

объекта        капитального    строительства/линейного    объекта/объекта

капитального строительства, входящего в состав линейного объекта ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта (этапа) капитального строительства

   в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

           (указывается в отношении учтенного в государственном

             кадастре недвижимости реконструируемого объекта)

на земельном участке: ___________________________________________________

                            (кадастровый номер земельного участка

                              (земельных участков), в пределах

                                      которого (которых)

_________________________________________________________________________

             расположен объект капитального строительства);

     номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

           которого (которых) расположен объект капитального

       строительства; кадастровый номер реконструируемого объекта

                          капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства,

                                  а при наличии - адрес объекта

_________________________________________________________________________

      капитального строительства в соответствии с государственным

        адресным реестром с указанием реквизитов документов о

                   присвоении, об изменении адреса;

                   для капитального строительства в

_________________________________________________________________________

          линейных объектов - указывается адрес, состоящий из

              наименований субъекта Российской Федерации

                   и муниципального образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

                          (указывается только в отношении объектов

                         капитального строительства, разрешение на

                         строительство которых выдано до вступления

                        в силу постановления Правительства Российской

                            Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об

                               утверждении Правил присвоения,

                             изменения и аннулирования адресов")

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения   на

строительство N _____________________, дата выдачи _____________________,

выданного________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

________________________________ от "___" __________________ г. N _______

Градостроительный план земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

       (дата выдачи градостроительного плана земельного участка,

     его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного

         участка (не заполняется в отношении линейных объектов,

           кроме случаев, предусмотренных законодательством

                     Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта органа местного

              самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации.

   Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки

      и проекта межевания территории (в соответствии со сведениями,

         содержащимися в информационных системах обеспечения

                градостроительной деятельности) и лицо,

                       принявшее такое решение)

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2 Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план (технические планы) подготовлен ________________________

_________________________________________________________________________

      (дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество

    (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего; номер,

     дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера,

      орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,

      выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о

   кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

Дополнительно информируем:

- финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось ___________

                                                 (банковские реквизиты

                                                    и номер счета)

- работы производились подрядным (хозяйственным) способом в  соответствии

с договором от "___" _______________ г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

                  адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон,

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

- производителем работ приказом _______ от "___" ___________ г. N _______

назначен ________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ____________специальное образование и стаж работы в строительстве

     (высшее, среднее)

__________ лет.

- строительный контроль в соответствии с договором от "___"________20__г.

N _______ осуществлялся _________________________________________________

                               (наименование организации, ИНН,

                                юридический и почтовый адреса,

                                      Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

____________________ ________________________ ___________________________

     (должность)           (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)