Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
города Костромы
от 19 июля 2022 года N 1433

                                Форма

                Заявки на участие в городском конкурсе

                       "Костромские дворинки"

                                                          В Администрацию

                                                          города Костромы

                               Заявка

         на участие в городском конкурсе "Костромские дворинки"

1. Наименование участника _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (совет многоквартирного дома (советов многоквартирных домов),

    товарищество собственников жилья, товарищество собственников

   недвижимости, субъект теритриального общественного самоуправления)

2. Место расположения конкурсного участника (адрес) _____________________

_________________________________________________________________________

3. Номенация (нужное отметить):

"Лучший двор многоквартирного дома до 50 квартир" _______________________

"Лучший двор многоквартирного дома от 50 до 150 квартир" ________________

"Лучший двор многоквартирного дома от 150 и более квартир" ______________

"Лучший двор, образованный несколькими многоквартирными домами" _________

"Лучшая улицачастного сектора" __________________________________________

4. Лицо, уполномоченное представлять интересы участника конкурса:

_________________________________________________________________________

(председатель  совета  многоквартирного  дома,   председатель   правления

товарищества собственников  жилья,  председатель  правления  товарищества

собственников    недвижимости,   председатель   совета   территориального

общественного самоуправления)

4.1. фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. дата рождения: ______________________________________________________

4.3. документ удостоверяющий личность: ___________________________________

серия:________ N ________ кем выдан _____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

4.4. адрес места жительства, номер контактного телефона:_________________

_________________________________________________________________________

4.5. номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования:_____________________________________________________________

4.6. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20___ г. __________________ ____________________________

                               (подпись)             ( Ф.И.О.)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)    сведений,    содержащихся   в  настоящем  заявлении  и  в

прилагаемых документах, с целью участия в городском

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"____" _________ 20___ г. __________________ ____________________________

                               (подпись)             ( Ф.И.О.)