Приложение 1. Положение о межрайонном кардиологическом кабинете с функцией межрайонного центра лечения хронической сердечной недостаточности и антикоагулянтного кабинета I уровня

Приложение 1
Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 13.07.2022 N 315-641/22П/од

Положение
о межрайонном кардиологическом кабинете с функцией межрайонного центра лечения хронической сердечной недостаточности и антикоагулянтного кабинета I уровня

Межрайонный кардиологический кабинет с функцией межрайонного центра лечения хронической сердечной недостаточности и антикоагулянтного кабинета I уровня (далее - Кабинет ХСН) открывается на функциональной основе в амбулаторно-поликлиническом отделении из расчета на 1 на 100000 взрослого населения при двухсменной работе.

При расчете норм приема числа пациентов в рабочее время врача-кардиолога включить и необходимо предусмотреть проведение не менее 2 школ в течение недели для пациентов с ХСН и их родственников или людей, осуществляющих уход за больными, например, социальных работников. Продолжительность проведения школы - 30 мин.

Примерное штатное расписание Кабинета ХСН

1.	Врач-кардиолог (врач-терапевт)	2,0 ставки
2.	Медицинская сестра (фельдшер)	2,0 ставки
3.	Медицинская сестра процедурная:	0,25 ставки
4.	Санитарка:	0,25 ставка
5.	Врач реабилитолог, ЛФК	0,25 ставки
6.	Врачи ультразвуковой диагностики	0,25 ставка
7.	Врачи функциональной диагностики	0,25 ставка
8.	Врач рентгенолог	0,25 ставки
9.	Рентген-лаборант	0,25 ставки
10.	Врач лаборант	0,25 ставки
11.	Итого	6,0 ставки

*пункт 3 - 10 из внутренних резервов

Требования к подготовке специалистов (врач специалист ХСН)

В Кабинетах ХСН могут работать врачи-кардиологи, прошедшие специальную подготовку (повышение квалификации) по ведению пациентов с сердечной недостаточностью.

Специалисты, привлекаемые к работе в Кабинете ХСН, должны обладать знаниями:

- патофизиологии, дифференциальной диагностики, стадий и естественного течения сердечной недостаточности;

- о типичном анамнезе и физикальном обследовании пациентов с ХСН и их ограничениях;

- о необходимом обследовании для проведения дифференциального диагноза, верификации ХСН, ее стадии, выбора терапии, определении прогноза;

- о показаниях, противопоказаниях к клинической фармакологии лекарств, используемых для лечения ХСН, включая, их возможные побочные эффекты и возможные лекарственные взаимодействия;

- соответствующего фармакологического или нефармакологического лечения для профилактики сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной или явной ХСН;

- об эффектах и взаимодействиях ХСН с другими системами организма (почек, легких, питания, обмена веществ) и в условиях других сопутствующих заболеваний;

- о ведении пациентов с нарушениями ритма при ХСН, а также показаниях и рисках установки дефибрилляторов кардиовертеров, ресинхонизирующей терапии, абляции при аритмии, кардиостимуляторов, пересадки сердца.

Специалисты, привлекаемые к работе Кабинетах ХСН, должны обладать следующими навыками:

- оказывать медицинскую помощь пациентам с впервые возникшей и хронической сердечной недостаточностью, в том числе с учетом сопутствующих заболеваний;

- использовать данные анамнеза и физикального обследования для точной оценки состояния у пациентов с ХСН;

- своевременно диагностировать прогрессирование этиологии ХСН и проводить при необходимости врачебные консилиумы в условиях мультидисциплинарной команды;

- интерпретировать результаты инструментального, включая и визуализирующего, обследования и лабораторного исследования, проводимого больным с ХСН;

- проводить в соответствии с клиническим состоянием пациента с ХСН титрационную терапию базисными лекарственными средствами до максимально переносимых доз препаратов, включая основные и дополнительные лекарственные средства;

- определять необходимые объемы калорийности пищи с уточнением истинных энергетических потребностей пациента (уравнение Харриса - Бенедикта) с определением меню суточного питания, анализом антропометрического статуса и прогностического индекса гипотрофии;

- своевременно расширять двигательный режим пациентов в соответствии с показателями теста шестиминутной ходьбы и шкал Борга с определением толерантности к физической нагрузке и определением объема физических упражнений и тренировок в последующем;

- оценивать у пациентов результаты тестов качества жизни с ХСН;

- распознавать депрессию или чрезмерное беспокойство у пациентов с ХСН и обеспечивать соответствующую консультацию специалистов;

- определять показания для своевременного проведения хирургических вмешательств, в том числе для установки дефибрилляторов-кардиовертеров, проведения ресинхронизирующей терапии, аблации при нарушениях ритма, постановки кардиостимуляторов, трансплантации сердца;

- определять показания для оказания паллиативной помощи;

- проводить школы для пациентов с ХСН.

Требования к подготовке специалистов (медицинская сестра)

Медицинской сестрой в кабинетах ХСН могут работать специалист, прошедший специальную подготовку (повышение квалификации) по ведению пациентов с сердечной недостаточностью.

Медицинские сестры, привлекаемые к работе в Кабинете ХСН, должны обладать знаниями:

- об этиологии, патогенезе, клинической симптоматике ХСН;

- о типичном анамнезе пациентов с ХСН, и особенностях течения;

- об основах инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем;

- о базисных лекарственных средствах лечения ХСН, дозах основных средств, побочных явлениях препаратов;

- о принципах комплексного лечения основных заболеваний, являющихся этиологическими причинами ХСН;

- о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, вредных привычках и методах борьбы с ними;

- о принципах и методах физической реабилитации;

- о принципах работы дефибрилляторов кардиовертеров, ресинхронизирующей терапии, абляции при аритмии, пересадке сердца;

- об основах социальной гигиены, медицинской этики и деонтологии, особенностях профессиональной коммуникации с пациентами ХСН и их психологическом портрете;

- о правилах оказания неотложной доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях, несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациенту.

Медицинские сестры, привлекаемые к работе в Кабинете ХСН, должны обладать умениями:

- проведения измерения АД, ЧСС, веса, пульсоксиметрии, ЭКГ, пикфлоуметрии;

- проведения анализа дневника самоконтроля пациента с ХСН с установлением показателей гемодинамики или веса в критериях риска декомпенсации;

- методики проведении теста шестиминутной ходьбы, показаниях и противопоказаниях при проведении данного теста;

- методики проведения исследования на выраженность одышки и усталости по шкалам Борга, выявления ортостатической гипотонии;

- обучения пациента структуры дыхательной гимнастики, расширению двигательного режима;

- методики определения длины шага пациента, расчета количества шагов в соответствии с дистанцией и объемом двигательного режима пациента;

- организации проведения программы физических упражнений и тренировок;

- определить физическую активность пациента при различных функциональных классах ХСН;

- определять необходимые объемы калорийности пищи с уточнением истинных энергетических потребностей пациента (уравнение Харриса - Бенедикта), анализом антропометрического статуса и прогностического индекса гипотрофии и определением меню суточного питания;

- проведении профессиональной коммуникации с пациентами ХСН;

- проведении телефонного звонка пациенту с ХСН;

- о правилах оказания неотложной доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях, несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациенту.

Требования к подготовке специалистов фельдшеров специалистов ХСН, выполняющих патронажное наблюдение за маломобильными пациентами с ХСН

Фельдшером патронажной службы (специалист ХСН) может работать специалист со средним медицинским образованием, имеющий специализацию "лечебное дело", прошедший специальную подготовку (повышение квалификации) по ведению пациентов с сердечной недостаточностью.

Фельдшера, привлекаемые к работе патронажной службы, должны обладать знаниями:

- об этиологии, патогенезе, клинической симптоматике ХСН;

- об основах геронтологии и гериатрии;

- о типичном анамнезе пациентов с ХСН и особенностях течения;

- об основах инструментальной и лабораторной диагностике функционального состояния органов, основные и дополнительные методы обследования ХСН;

- о проведении измерения АД, ЧСС, веса, пульсоксиметрии, ЭКГ, пикфлоуметрии;

- обо всех этапах сестринского процесса при уходе за пациентами (первичная оценка состояния пациента, интерпретация полученных данных, планирование ухода, итоговая оценка достигнутого);

- о беседах о факторах риска, вредных привычках и методах борьбы с ними;

- об эффектах питания, физической активности при ХСН, принципах и методах физической реабилитации;

- о лекарственном обеспечении пациентов с ХСН, фармакокинетике и фармакодинамике основных лекарственных средств лечения ХСН, их взаимодействиях, осложнениях применения лекарственных средств;

- о дозах основных препаратов, принципах титрации препаратов, целях достижения контролируемой гемодинамики,

- о принципах комплексного лечения основных заболеваний, являющихся этиологическими причинами ХСН;

- об основах диспансеризации, диспансерного наблюдения;

- о проведении бесед и обучения членов семьи в организации безопасной среды для пациента;

- о принципах работы дефибрилляторов кардиовертеров, ресинхронизирующей терапии, абляции при аритмии, пересадке сердца;

- об основах социальной гигиены, медицинской этики и деонтологии, особенностях профессиональной коммуникации с пациентами ХСН и их психологическом портрете;

- о диагностике тяжелых осложнений и заболеваний пациентов, включая декомпенсацию ХСН, осложнениях, возникших в результате применения препаратов;

- о правилах оказания неотложной доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях, несчастных случаях с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.

Структура межрайонного кабинета ХСН

Наблюдение пациентов в условиях Кабинета ХСН

Межрайонный кабинет ХСН состоит из двух кабинетов: кабинет медицинской сестры и кабинет врача. Кабинет медицинской сестры оснащен велоэргометром. Инструментарием для исследования у пациентов антропометрических данных (весы. ростомер) и трофологического статуса (сантиметровая линейка, калипетр).

При каждом визите пациента с ХСН следует отметить в первичной медицинской документации:

- были ли какие-либо изменения в состоянии, особенно указывающие на возможное ухудшение течения ХСН, была ли необходимость в вызове СМП и госпитализации, если была госпитализация, необходимо оценить в динамике в сравнении с прошлым визитом;

- тяжесть состояния;

- массу тела пациента с определением ИМТ;

- ЧД;

- показатели гемодинамики: ЧСС, ритм сердца, АД;

- перед проведением теста 6-минутной ходьбы необходимо исследовать на ортостатическую гипотонию;

- определить ФК ХСН по тесту 6-минутной ходьбы, заполнить шкалу Борга до и после нагрузки;

- наличие клинических признаков сердечной недостаточности (положение пациента, наличие набухания шейных вен, цианоз, признаки застоя в легких, отеки, увеличение печени);

- определить насыщение крови кислородом;

- зарегистрировать и оценить ЭКГ (по необходимости);

- оценить данные других инструментальных и лабораторных исследований, проведенных в период с прошлого визита (если таковые были);

- определить трофологический статус пациента по индексу гипотрофии;

- определить истинные энергетические потребности пациента по уравнению Харриса - Бенедикта и рассчитать пищевую ценность суточного рациона;

- назначить контрольные исследования (при необходимости);

- оценить соблюдение приема назначенных ранее лекарственных препаратов, выяснить причины плохого соблюдения режима лечения (если таковое имело место), рассмотреть возможность дальнейшей титрации доз препаратов для лечения ХСН, адекватность другой сопутствующей терапии;

- проверить и проанализировать необходимость всех лекарственных препаратов, принимаемых пациентом;

- зарегистрировать в медицинской карте амбулаторного больного любые терапевтические изменения и подтвердить, что пациент был правильно проинструктирован;

- выдать пациенту или его родственникам стандартизированную схему инструкций для всех назначенных препаратов (показания, общие побочные эффекты, лекарственные взаимодействия);

- проверить прошел ли пациент обучение в школе пациентов с ХСН;

- назначить дату следующего планового визита, проинструктировать о возможности и необходимости внепланового обращения в случае ухудшения состояния;

- предупредить, что патронажная медицинская сестра будет интересоваться состоянием пациента (непосредственный визит домой, телефонный звонок);

- при ведении пациентов с признаками временной нетрудоспособности, инвалидизации оформление листков нетрудоспособности, направления на медико-социальную экспертизу и решение вопроса льготного лекарственного обеспечения проводится по месту прикрепления в территориальной поликлинике.

Периодичность проведения осмотров и обследования пациентов в условиях наблюдения в Кабинете ХСН

Периодичность и частота осмотров зависит от клинической ситуации: первый визит после госпитализации следует провести в ближайшие первые 3 - 7 суток после выписки из стационара.

При проведении титрации доз препаратов контрольные визиты назначаются с периодичностью 1 раз в 7 дней (ХСН Ш-1УФК) до 4 - 6 приемов в целях достижения более 50% суточной дозы титруемых препаратов или перевода пациента во второй ФК ХСН. При наличии ХСН 1 - 11ФК периодичность приемов 1 раз в 14 дней до достижения более 50% суточной дозы титруемых препаратов или стабилизация течения ХСН и натренированность пациента до ходьбы 4,5 км/час в течение 30 - 45 минут. При стабилизации состояния (оттитрованные дозы диуретиков, основных препаратов, толерантность к физической активности соответствует I ФК ХСН), дальнейшее наблюдение проводят 1 раз в 1 - 2 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев и при стабильном состоянии и высокой толерантности к физической нагрузке при ходьбе 5.5 км/час и выше (ХСН I-0 ФК) пациент передается под диспансерное наблюдение к участковому врачу, врачу кардиологу по месту прикрепления.

При стабильном состояния рекомендована следующая кратность обследования

B03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	Не реже 1 раза в год
B03.016.006	Общий (клинический) анализ мочи	Не реже 1 раза в год
А09.05.256	Исследование уровня NT proBNP при ухудшении состояния	По потребности
A09.05.030 A09.05.031 A09.05.032	Исследование уровня натрия, калия, кальция	Не реже 1 раза в год
B03.016.005	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический	Не реже 1 раза в год
A09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови (расчётной показатель СКФ по формуле CKD-EPI)	Не реже 2 раз в год
A09.28.003.002	Определение количества белка в суточной моче, отношение альбумин/креатинин в моче	Не реже 1 раза в год (по показаниям)
A09.05.041	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.042	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.044	Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.046	Определение активности щелочной фосфатазы в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.021 A09.05.022	Исследование уровня общего билирубина к крови (уровня свободного и связанного билирубина в крови)	Не реже 1 раза в год
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	Не реже 1 раза в год
A09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови (при резистентных отеках)	По потребности
A09.05.076	Исследование уровня ферритина в крови	Не реже 1 раза в год (при анемии)
A12.05.011	Исследование железосвязывающей способности сыворотки	Не реже 1 раза в год (при анемии)
A12.06.046	Определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (подозрение на дисфункцию щитовидной железы)	1 раз (при необходимости)
A09.05.064	Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови (подозрение на дисфункцию щитовидной железы)	1 раз (при необходимости)
A09.05.256	Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови (показано для исключения альтернативной причины одышки - уровень NT-proBNP>125 пг/мл)	(на инцидент или прогрессирование состояния)
A09.05.256	Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови (для определения прогноза и исключения рисков прогрессирования ХСН)	Через месяц после купирования декомпенсации СН
А04.09.002	проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки	1 раз в год
A05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	на каждом визите (по показаниям)
A05.10.008	Холтеровское мониторирование сердечного ритма	1 - 2 раза в год (при необходимости)
A04.10.002	Эхокардиография	Не реже 1 раза в год
A02.12.002.001	Суточное мониторирование артериального давления	1 - 2 раза в год (при необходимости)
A04.14.001	Ультразвуковое исследование печени	1 раз в год (при необходимости)
A04.28.001	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	1 раз в год (при необходимости)

Объем диагностических, лабораторных и инструментальных исследований выполняется в поликлинике по месту прикрепления.

При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность проведения исследований определяются врачом в зависимости от клинической ситуации.

Показания к госпитализации пациента при наблюдении в Кабинете ХСН

На стационарное лечение и обследование направляются пациенты:

- для подтверждения диагноза ХСН, установления (уточнения) этиологии ХСН, если это невозможно в амбулаторных условиях,

- для решения вопроса о необходимости и целесообразности проведения реваскуляризационных процедур или реконструктивных операций,

- при невозможности титрации доз основных препаратов, используемых для лечения ХСН, за счет нестабильной гемодинамики, требующей круглосуточного наблюдения за больным в условиях стационара,

- при ухудшении состояния (декомпенсации кровообращения), требующего круглосуточного лечения и наблюдения за больным в условиях стационара,

- с гемодинамической нестабильностью, с рецидивирующими аритмиями или выраженной непроходящей одышкой должны находиться в отделении, где есть возможность оказать незамедлительные реанимационные мероприятия,

- по показаниям необходимо направить на консультацию в стационар 3-о уровня для определения необходимости проведения РСТ или ИКД, постановка в лист ожидания на трансплантацию сердца.

При направлении пациента на госпитализацию (консультацию) необходимо предоставить подробные сведения об анамнезе, о лечении на амбулаторном этапе, и сформулировать цель госпитализации.

При наличии у пациента признаков декомпенсации больной направляется в городской центр ХСН (ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 38" Нижегородского района).

При резком ухудшении состояния и соответствующих показаниях пациент направляется в стационар в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 15 февраля 2018 года N 67 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями на 28 февраля 2018 года).