Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты лицам, проживающим на территории Оренбургской области и проходящим военную службу в составе 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса в случае ее участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки лицам,
проживающим на территории
Оренбургской области и проходящим
военную службу в составе
72 мотострелковой бригады 3 армейского
корпуса, в случае ее участия в специальной
военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики и
Луганской Народной Республики

_______________________________________ (наименование органа, в который представляется заявление) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _______________________________________ (дата рождения, СНИЛС гражданина) _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________ (гражданство, сведения о месте жительства) _______________________________________ (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты лицам, проживающим на территории Оренбургской области и проходящим военную службу в составе 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса в случае ее участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики
(далее - единовременная выплата)

1. Прошу предоставить единовременную выплату в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от _______________ N _______________ "О мере социальной поддержки лиц, проходящих военную службу в составе 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса".

2. Единовременную выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
Номер счета заявителя

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Заявитель
		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ________ 20___ год
Документы принял:
"___" ________ 20___ г.		(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

даю свое согласие на обработку в _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения единовременной выплаты лицам, проживающим на территории Оренбургской области и проходящим военную службу в составе 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса в случае ее участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики (далее - единовременная выплата)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения вышеуказанных целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ___________

___________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления единовременной выплаты.

Номер (номера) телефона (телефонов) ___________________, почтовый адрес

___________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" _______ 20___ г.