Приложение N 1. Заявление для получения услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация и учет граждан,
имеющих право на получение
жилищных субсидий в связи с переселением
из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей",
утвержденному
постановлением администрации
Поронайского городского округа
от 21 июля 2022 г. N 857

                                 Мэру Поронайского городского округа

                               _____________________________________

                                 (руководителю органа исполнительной

                               власти субъекта Российской Федерации)

                               _____________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                               от гражданина(ки) __________________,

                                                            (ф.и.о.)

                               проживающего(ей) по адресу __________

                               _____________________________________

                                                    (почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________________,

в список граждан, имеющих право на получение социальных  выплат  для

приобретения жилья _________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга(супруг)_____________________________________________________

___________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________,

дети:

___________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

___________________________________________________________________,

           (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________.

           (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей ^<*>) в собственности не имеем (имеем, но нуждаемся в собственности в улучшении жилищных условий).

                        (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__"____________ г.

в __________________________________________________________. (<**>)

               (место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

__________________________________________ ____________ ____________

            (ф.и.о. заявителя)               (подпись)     (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом от 25.10.2002 N 125-ФЗ и ведения указанного учета.

____________________________________________________________________

   (указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

      выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

 местностей" или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

  выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего

             Севера и приравненных к ним местностях")

________________________________________________ _________ _________

                (ф.и.о. заявителя)               (подпись)  (дата)

________________________________________________ _________ _________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) (подпись)  (дата)

________________________________________________ _________ _________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) (подпись)  (дата)

-----------------------------

^<*>_{Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.}

^<**>_{Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.}