Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Югорска
от 19 июля 2022 N 1572-п

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В______________________________________

(наименование структурного подразделения ОМСУ)

_______________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

Паспортные данные:________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

Адрес: __________________________________

(регистрации/проживания)__________________________

Телефон: _____________________________________

E-mail:_________________________________

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала

______________________________________________________________

                           Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о земельном участке ________________________________

                                                            Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________

                                                     Адрес земельного участка

Работы по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства проведены в соответствии с:

разрешением на строительство (реконструкцию)/ уведомлением о соответствии параметров планируемого строительства (реконструкции) (выбрать)

Вид строительных работ __________________________________________________

Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства

_____________________________________________________________________________

Адрес объекта индивидуального жилищного строительства _____________________________________________________________________________

Площадь объекта до реконструкции _______________________________________

Площадь объекта после реконструкции ____________________________________

Виды производственных работ: монтаж фундамента/ возведение стен/ возведение кровли (нужное выбрать)

Основные материалы (указать):______________________________________

К заявлению прилагаются:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя

                               либо его законного представителя;

копия документа, подтверждающего полномочия представителя

                                действовать от лица заявителя;

иные документы (в случае представления их заявителем по собственной инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в Департаменте муниципальной собственности и градостроительства;

по почте;

в многофункциональном центре;

в электронном виде в личный кабинет Единого портала

__________________ ______________________ _________________________

               (дата)                         (подпись)                                 (ФИО)