Приложение N 19. Форма заявления

Приложение N 19
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 29 апреля 2022 г. N 13/114-7

                                        (рекомендуемая форма)

                         В участковую избирательную комиссию

                         избирательного участка N____________

                         от _________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                          ____________________ года рождения,

                         паспорт: ___________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                          ___________________________________ ,

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                         проживающего (ей) по адресу:_______

                         _____________________________________

Заявление

 В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для

голосования по причине ________________________________________,

                                   (указать причину)*

прошу предоставить мне возможность

проголосовать на выборах депутатов Законодательного Собрания

Краснодарского края __________ созыва вне помещения для голосования.

"___ " ___________ 20___г. _______________

                               (подпись)

Избирательный бюллетень для голосования по краевому

избирательному округу получил(а):

"___ " ___________ 20___г. _______________ _______________

                             (время)           (подпись)

Избирательный бюллетень для голосования по одномандатному

избирательному округу N_________ получил (а):

"___ " ___________ 20___г. _______________ _______________

                              (время)         (подпись)

 Избирателем при голосовании испорчен и возвращен, а также

получен новый бюллетень для голосования по

_______________________________________________________________

         (указывается наименование краевого

           или номер одномандатного округа)

избирательному округу.

Избирательные бюллетени:

для голосования по краевому избирательному округу

в количестве ________________________________ штук,

(количество цифрами и прописью)

для голосования по одномандатному избирательному округу

N____ в количестве ________________________________ штук

                (количество цифрами и прописью)

выданы членами участковой избирательной комиссии с правом

решающего голоса:

Переносной ящик для голосования N________.

                              __________      ____________________

                                (подпись)           (Ф.И.О.)

                              __________      ____________________

                                (подпись)           (Ф.И.О.)

------------------------------

* _{Состояние здоровья, инвалидность, в связи с необходимостью ухода за лицами, в этом нуждающимися, и иным уважительным причинам.}

------------------------------