Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства",
утвержденному постановлением
администрации города Покачи
от 01.07.2022 N 699

В __________________________________________
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
от _________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации,
место нахождения, контактная информация:
телефон, эл. почта;
для заявителя физического лица - фамилия,
имя, отчество, паспортные данные,
регистрация по месту жительства, адрес
фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

	(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)