Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
на территории города Покачи,
утвержденному постановлением
администрации города Покачи
от 19.07.2022 N 759

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

___________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

___________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

            (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

___________________________________________________________________________

                             квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

                              (права собственности, договора найма,

__________________________________________________________________________,

                                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ____________ 20____ г. по "____" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _______________ ________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________________ на листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариальная заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ л