Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 июля 2022 г. N 2790-нпа

Заявка
на участие в отборе на получение гранта в форме субсидии

Раздел "О проекте"

1. Грантовое направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту в соответствии с пунктом 10 настоящего порядка
1.1. Тематика направления
2. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант в форме субсидии
3. Краткое описание проекта
4. География проекта
5. Срок реализации проекта
6. Обоснование социальной значимости проекта
7. Целевые группы проекта
8. Цель и задачи проекта
9. Ожидаемые количественные результаты проекта	наименования показателя / единица измерения	результат
	количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта
	...
	...
Ожидаемые качественные результаты проекта
10. Общая сумма расходов на реализацию проекта (рублей)
11. Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии (рублей)
12. Календарный план проекта (приложение 1 к заявке)	прилагаю
13. Бюджет (сумма расходов) проекта (приложение 2 к заявке)	прилагаю
14. Информация о готовности участия в иных конкурсах, включая конкурсы на предоставление грантов Губернатора ХМАО - Югры, грантов Президента Российской Федерации
	Раздел "Информация о руководителе проекта"
15. Информация о руководителе проекта (Ф.И.О., дата рождения, рабочий телефон)
15.1. Образование (учёная степень, доп. образование)
15.2. Опыт работы руководителя проекта (должность, организация, год начала, год окончания)
	Раздел "Информация о команде проекта"
16. Информация о команде проекта (приложение 3 к заявке)	прилагаю
	Раздел "Информация об организации"
17. Информация об участнике отбора
17.1. ОГРН	прилагаю
17.2. Сведения из ЕГРЮЛ	прилагаю
17.3. ИНН
17.4. КПП
17.5. Полное наименование участника отбора
17.6. Сокращённое наименование участника отбора
17.7. Добавить файл устава	прилагаю
17.8. Дата регистрации участника отбора в Управлении Минюста России по ХМАО - Югре
17.9. Адрес (местонахождение) участника отбора
17.10. Фактическое местонахождение участника отбора
17.11. Почтовый адрес для направления участнику отбора юридически значимых сообщений
17.12. Основные виды деятельности участника отбора в соответствии с уставом
17.13. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет участник отбора
17.14. География участника отбора
17.15. Контактный телефон участника отбора
17.16. Адрес электронной почты для направления участнику отбора юридически значимых сообщений
17.17. Дополнительная информация	имеется (прилагаю) / не имеется
17.18. Документ, подтверждающий, что участник отбора не является иностранным юридическим лицом в соответствии с пунктом 12.5. пункта 12 настоящего порядка	прилагаю
18. Форма подтверждения заявки	прилагаю

19. Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором

____________________________   _____________________

               Ф.И.О.                               Дата

МП (при наличии)

Приложение 1
к заявке

Календарный план проекта

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые результаты

__________________________  _______________  _________________________

              (должность) ¹             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

¹ Заполняет участник отбора или лицо, действующее от имени участника отбора

Приложение 2
к заявке

Бюджет (сумма расходов) проекта

N п/п	Направление расходов, источником финансового обеспечения которых является грант в форме субсидии	Общая сумма расходов на реализацию проекта (руб.)	Софинансирование (если имеется) (руб.)	Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии (руб.)
1	Оплата труда штатных работников, включая НДФЛ, по проекту
2	Выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, включая НДФЛ (выплаты самозанятым)
3	Страховые взносы (страховые взносы с выплат штатным работникам, страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам)
4	Командировочные расходы (суточные в пределах допустимых сумм, необлагаемых НДФЛ (700 руб. в сутки на одного человека для командировок по Российской Федерации), расходы на приобретение проездных документов (эконом-класс), расходы на проживание (не более 7 000 руб. в сутки на одного человека), транспортные расходы на период реализации проекта
5	Офисные расходы на реализацию проекта пропорционально общим затратам и непосредственно относящихся к реализации проекта (аренда нежилого помещения на период реализации проекта, коммунальные услуги на период реализации проекта, услуги связи на период реализации проекта, почтовые услуги на период реализации проекта, компьютерное оборудование и программное обеспечение, канцтовары и расходные материалы на период реализации проекта)
6	Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря
7	Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иных аналогичных расходов, оказываемых участником отбора в период реализации проекта
8	Издательские, полиграфические услуги
9	Прочие прямые затраты, связанные с реализацией проекта
Итого

__________________________  _______________  _________________________

              (должность) ¹             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

¹ Заполняет участник отбора или лицо, действующее от имени участника отбора

Приложение 3
к заявке

Информация о команде проекта

N п/п	Ф.И.О. члена команды	Должность или роль в заявленном проекте	Образование (среднее общее, среднее профессиональное, незаконченное высшее, высшее, более одного высшего, есть учёная степень)	Образовательные организации и специальности (специальность, образовательная организация, год поступления, год окончания)	Опыт работы (должность, организация, год начала, год окончания)	Ссылка на профиль в социальных сетях

__________________________  _______________  _________________________

              (должность) ¹             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

____________________________________________

(фактическая дата подачи заявки)

¹ Заполняет участник отбора или лицо, действующее от имени участника отбора

Примечание: информация о команде проекта предоставляется участником отбора или лицом, действующим от имени участника отбора в соответствии со статьёй 9 Закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"