Приложение А 3.10. План управления рисками ПМЛ при терапии натализумабом

Приложение А 3.10

План управления рисками ПМЛ при терапии натализумабом**

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - редкая, прогрессирующая, потенциально фатальная инфекция головного мозга, вызывается JC-вирусом. Поражаются пациенты со сниженным иммунитетом: пациенты со СПИДом до назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) 1-8%, пациенты, перенесшие трансплантацию органов (редко, <<1%), пациенты со злокачественными опухолями кроветворной системы; пациенты, получавшие противоопухолевую или иммуносупрессивную терапию; редкие случаи ПМЛ ассоциированы с применением натализумаба**.

Диагностика ПМЛ: Клиническая картина: неврологический дефицит нарастает в течение нескольких недель. Клиника: изменения личности, поведения, когнитивных функций, афазия, миоклонические судороги, гемипарезы и гемиплегии, корковые нарушения зрения, в конечной стадии - деменция, кома и гибель пациента - необходимо дифференцировать с обострениями и прогрессированием при РС. Течение вариабельно, летальный исход без лечения наступает в течение 6-12 месяцев.

МРТ-признаки: крупные гиперинтенсивные очаги на T2-взвешенных или FLAIR изображениях, чаще монофокальные, располагаются в субкортикальном БВ, чаще поражаются U-волокна, типичные очаги не формируют масс-эффекта или отека - дифференцировать с очагами при РС. В 40-50% случаев в очагах присутствуют признаки контрастного усиления.

Анализ СМЖ - исследование ДНК JC-вируса с помощью ПЦР в реальном времени (примерно у половины пациентов число копий ДНК JCV было небольшим <500 копий/мл).

При наличии клинической картины ПМЛ рекомендуется немедленная отмена препарата.

Риск ПМЛ при использовании натализумаба**.

Факторы риска развития ПМЛ:

1) присутствие вируса JC (серопозитивность);

2) наличие иммуносупрессии (ИС) в анамнезе;

3) длительность терапии.

К пациентам высокого риска ПМЛ относятся:

- Пациенты с тремя факторами риска ПМЛ:

- Иммуносупрессия (ИС) в анамнезе;

- Длительность терапии натализумабом** >2 лет;

- Серопозитивный статус;

- Пациенты, получающие натализумаб** более 2 лет и имеющие титр выше 1,5.

Стратификация риска развития ПМЛ и рекомендации по ведению пациента представлены на рисунках Г12.1 и Г12.2

Рисунок А 3.10.1 Обновленная стратификация риска развития ПМЛ

Обновлённая стратификация риска развития ПМЛ

Рисунок А 3.10.2 Рекомендации по ведению пациентов на натализумабе** с учетом рисков ПМЛ

Рекомендации по ведению пациентов на натализумабе с учётом рисков ПМЛ

Клиническое обследование пациента с подозрением на ПМЛ включает несколько этапов (рисунок А 3.10.2).

Рисунок А 3.10.3. Клиническое обследование при развитии новых или усугублении имеющихся симптомов, либо при появлении изменений на МРТ, предположительно указывающих на ПМЛ у пациентов, получающих натализумаб**

Алгоритм диагностики ПМЛ у пациентов на натализумабе