Приложение А 3.3. Дифференциальная диагностика РС

Приложение А 3.3

Дифференциальная диагностика РС

Диагноз РС ставится методом исключения при отсутствии других (лучших) объяснений симптоматики, при этом дифференциальная диагностика проводится с несколькими основными группами заболеваний:

1. Системные воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

- Клиническая дифференциальная диагностика основывается на исключении системности поражения:

- Ретинопатия с явлениями васкулита (васкулит).

- Увеит (СКВ, болезнь Бехчета).

- Рецидивирующие язвы слизистых (болезнь Бехчета, СКВ).

- Сухой синдром - сухой кератоконъюнктивит (Болезнь Шегрена).

- Вовлечение почек (СКВ, васкулиты).

- Артриты, полиартралгии, миалгии (СКВ).

- Антифосфолипидный синдром (АФС) - диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением сосудов микроциркуляторного русла вследствие формирования аутоиммунных антител к фосфолипидам мембран клеток, которые включают в себя волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM и антитела к бета-2-гликопротеину 1 IgG и/или IgM.

- Сетчатое ливедо (АФС).

- Привычное невынашивание беременности (АФС).

- Параклинические методы исключения ревматических заболеваний.

- Общеклинические - воспалительные изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление С-реактивного белка), анемия.

- Серологические - поиск диагностически значимых титров антител к фосфолипидам мембран клеток, эндотелию, нейтрофилам, нативной ДНК, париетальным клеткам желудка, слюнной железе, а также циркулирующих иммунных комплексов.

- Нейровизуализационные - множественные мелкие очаги (до 5 мм), наличие ишемических очагов и кист, очаги в сером веществе.

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС:

- Первичные системные васкулиты - группа заболеваний, в основе которых лежит различное генерализованное аутоиммунное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей, в том числе и мозга, а также повреждение циркулирующими иммунными комплексами, антителами к эндотелию, антителами к цитоплазме нейтрофилов.

- Ревматические заболевания с вторичным васкулитом: синдром Шегрена - хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту; болезнь Бехчета - системный васкулит неустановленной этиологии, характеризующийся преимущественным язвенным поражением слизистой оболочки глаз, полости рта, кожи, половых органов и нервной системы; системная красная волчанка (СКВ) - диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла вследствие формирования аутоиммунных антител к ДНК.

- Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при этом субстратом являются гранулемы в различных органах и тканях, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, а также макрофагов, приводящие к периваскулиту или лептоменингиту.

- Изолированные васкулиты ЦНС - Th1-опосредованное гранулематозное воспаление артерий и вен мелкого и среднего калибра, особенно мягких мозговых оболочек и субкортикальных областей, в качестве подтверждения используются данные ангиографии.

2. Инфекционные заболевания (с развитием аутоиммунного компонента):

- Клиническая дифференциальная диагностика основывается на поиске признаков инфекционного процесса:

- данные эпидемиологического анамнеза,

- общесоматический статус (лихорадка, системность поражения),

- неврологический статус (общемозговой синдром, вовлеченность периферической нервной системы, признаки страдания серого вещества, ранний когнитивный дефицит).

- Параклинические методы исключения нейроинфекций:

- Серологические - поиск диагностически значимых титров антител IgM к предполагаемому инфекционному агенту, (в ряде случаев - нарастание титров IgG при динамическом исследовании), при необходимости - уточнение с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

- Ликворологические - плеоцитоз, наличие в ликворе антител к предполагаемому инфекционному агенту и/или его обнаружение с помощью ПЦР.

- Нейровизуализационные - очаги различных размеров и локализации в белом веществе полушарий (в том числе субкортикально и перивентрикулярно), очаги в сером веществе, реже - мозжечке, таламусе, базальных ядрах. У большинства - сочетанное поражение нескольких областей головного мозга, очаги накапливают контраст.

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС:

- Спирохетозные энцефалиты и энцефаломиелиты (нейроборрелиоз, нейросифилис).

- Иммунодефицитарные энцефалиты и энцефаломиелиты - ретровирусные (ВИЧ-энцефалопатия), паповавирусные (прогрессирующая мультифокальная лейкодистрофия).

- Флавивирусные энцефалиты и энцефаломиелиты (японский комариный, клещевой, Сент-Луис, Западного Нила).

- Герпесвирусные энцефалиты и энцефаломиелиты (простого герпеса, цитомегаловирусный, Эпштейн-Барр).

- Экзантемные энцефалиты и энцефаломиелиты - герпесвирусные (ветряночный); тогавирусные (краснушечный); парамиксовирусные (коревой).

- Нейробруцеллез.

- Тропический спинальный парапарез (HTLV-1-миелопатия).

- Болезнь Уиппла.

3. Сосудистые заболевания с поражением ЦНС:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

- Болезнь Бинсвангера (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия).

- Мигрень.

- Семейная кавернозная гемангиома.

- Синдром Сусака (ретинокохлеоцеребральная аутоиммунная васкулопатия).

4. Наследственные заболевания с поражением ЦНС:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

- Адренолейкодистрофия.

- Метахроматическая лейкодистрофия.

- Спиноцеребеллярные атаксии.

- Семейная спастическая параплегия (Штрюмпеля).

- Наследственная атрофия зрительного нерва (Лебера).

- Митохондриальная энцефалопатия (CADASIL, MELAS и пр.).

5. Дисметаболические и токсические заболевания:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

- Острая интермиттирующая порфирия.

- Центральный понтинный миелинолиз.

- Фуникулярный миелоз (дефицит витамина В12 - цианокобаламина - и/или В9 - фолиевой кислоты).

- Целиакия (глютеновая недостаточность).

- Токсическая энцефалопатия (в том числе пострадиационная).

6. Метастатические опухоли спинного и головного мозга.

7. Другие формы воспалительных демиелинизирующих заболеваний:

- Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) [17]:

- впервые развившийся эпизод мультифокального поражения ЦНС предположительно воспалительного демиелинизирующего характера,

- острая энцефалопатия (изменение сознания или поведения, не связанные с лихорадкой, соматическим заболеванием, постиктальным периодом эпилептического припадка),

- при МРТ-исследовании в течение трех месяцев от начала эпизода выявляются следующие типичные изменения: 1) остро возникшие, 2) множественные (реже возможен один большой очаг), 3) супра- или/и инфратенториальные; 4) обычно имеется хотя бы один большой очаг (1-2 см в диаметре); 5) в очагах имеется накопление контраста (в острый период все очаги накапливают контраст, при более позднем проведении МРТ часть очагов может уже не накапливать контраст, но это не является подтверждением диссеминации во времени).

- в течение трех месяцев или более после начала эпизода отсутствуют новые клинические или МРТ-очаги

- в течение трех месяцев от начала заболевания допускается появление новых симптомов, моно- или мультифокальных, например, оптического неврита, миелита, при условии, что они не отделены периодом полной ремиссии от начальных симптомов (в случае полной ремиссии устанавливается диагноз РС)

- имеется последующее уменьшение или полное восстановление, хотя возможно сохранение резидуального неврологического дефицита.

- ЗСОНМ с наличием антител к аквапорину-4 [280]:

- наличие хотя бы одного основного клинического синдрома: 1) оптический неврит, 2) острый миелит, 3) синдром area postrema (синдром самого заднего поля): эпизод необъяснимой икоты или тошноты и рвоты, 4) остро возникший стволовой синдром, 5) клинически значимая нарколепсия или острый гипоталамический синдром с наличием на МРТ головного мозга очагов в гипоталамической области, типичных для ЗСОНМ, 6) клинически значимый церебральный синдром с наличием очагов в головном мозге, типичных для ЗСОНМ.

- положительный результат исследования сыворотки крови на иммуноглобулины класса G к аквапорину-4 наиболее чувствительным методом (рекомендуется исследование методами с клеточной презентацией антигена, cell-based assay),

- исключение альтернативных заболеваний.

- ЗСОНМ - заболевания спектра оптиконейромиелита без антител к аквапорину-4 или при невозможности определения антител [280]:

- наличие хотя бы двух основных клинических синдромов, появившихся во время одного или более клинических обострений и соответствующих следующим условиям: а) хотя бы один основной клинический синдром - это оптический неврит, острый миелит с продольно-распространенным поперечным миелитом (LETM, longiudinally extensive transverse myelitis) или синдром area postrema, б) диссеминация в пространстве (два или более различных основных клинических синдрома),

- наличие дополнительных МРТ-признаков при остром оптическом неврите: а) отсутствие изменений или неспецифические очаги в белом веществе или б) очаг в зрительном нерве гиперинтенсивный на Т2 взвешенном изображении (ВИ) или накапливающий контрастное вещество на Т1-ВИ, распространяется на более чем половину длины зрительного нерва или вовлекает хиазму.

- наличие дополнительных МРТ-признаков при остром миелите: а) интрамедуллярный очаг, длина которого больше или равна длине трех позвоночных сегментов (longiudinally extensive transverse myelitis, продольно-распространенный поперечный миелит) или б) наличие участка атрофии спинного мозга, длина которого больше или равна длине трех сегментов спинного мозга, у пациентов с наличием в анамнезе острого миелита соответствующей локализации.

- наличие дополнительных МРТ-признаков при синдроме area postrema: наличие очагов в дорзальной части продолговатого мозга, очагов в области area postrema.

- наличие дополнительных МРТ-признаков при остром стволовом синдроме: наличие периэпендимальных очагов в стволе.