Приложение Г8. Опросник оценки качества жизни SF-36

Приложение Г8

Опросник оценки качества жизни SF-36

Название на русском: Опросник оценки качества жизни SF-36

Оригинальное название: The 36-Item Short Form Health Survey questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Saris-Baglama RN, Dewey CJ, Chisholm GB, et al. Quality Metric health scoring software 4.0. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2010, p. 138.

Тип: шкала оценки

Назначение: опросник для оценки качества жизни пациента.

Содержание (шаблон):

Пожалуйста, ответьте на 36 вопросов обследования состояния здоровья полностью, честно и не прерываясь.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

В целом Вы бы оценили состояние здоровья как:

Отличное Очень хорошее Хорошее Посредственное Плохое

Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

Значительно лучше, чем год назад

Несколько лучше, чем год назад

Примерно так же

Несколько хуже, чем год назад

Намного хуже, чем год назад

ОГРАНИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК:

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении этих физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, пропылесосить, боулинг или игра в гольф

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Поднять или нести сумку с продуктами

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на один пролет

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Наклониться, встать на колени, согнуться

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние более одного километра

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в несколько кварталов

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в один квартал

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

Самостоятельно вымыться, одеться

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

ПРОБЛЕМЫ С ФИЗИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Да Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Да Нет

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

Да Нет

Были трудности при выполнении работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

Да Нет

ПРОБЛЕМЫ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что какие-либо из перечисленных ниже проблем вызывали затруднения на работе или другой обычной повседневной деятельности в результате каких-либо эмоциональных проблем (таких как чувство депрессии или беспокойства)?

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Да Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Да Нет

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

Да Нет

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Насколько Ваши эмоциональные проблемы мешали Вам проводить совместное время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно

БОЛЬ:

Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

Совсем не испытывал(а) Очень слабую Слабую Умеренную

Сильную Очень сильную

В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно

ЭНЕРГИЯ И ЭМОЦИИ

Эти вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Вы чувствовали себя полным(ой) бодрости?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы сильно нервничали?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя таким подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя спокойным(ой), и умиротворенным(ой)?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя измученным(ой)?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (например, навещать друзей, родственников и т.п.)?

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Насколько верным или неверным представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

Мне кажется, что я более склонен(на) к болезням, чем другие люди

Определенно верно

В основном верно

Не знаю

В основном не верно

Определенно неверно

Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

Определенно верно

В основном верно

Не знаю

В основном не верно

Определенно неверно

Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

Определенно верно

В основном верно

Не знаю

В основном не верно

Определенно неверно

У меня отличное здоровье

Определенно верно

В основном верно

Не знаю

В основном не верно

Определенно неверно