Приложение А 3.6. Принципы формулировки клинического диагноза

Приложение А 3.6

Принципы формулировки клинического диагноза

Формулировку клинического диагноза рекомендуется выполнять с учетом МКБ-10 и действующих классификаций заболевания по типу течения, стадии заболевания и выраженности функциональных нарушений [281]:

1) Название болезни - Рассеянный склероз, Код МКБ-10 G 35.0.

2) Течение - ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-прогрессирующее.

3) Стадия:

а) при ремиттирующем - ремиссия, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

б) при вторично-прогрессирующем - прогрессирование, стабилизация, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

в) при первично-прогрессирующем - прогрессирование, стабилизация, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

4) оценка по шкале EDSS.

Примеры формулировки клинического диагноза:

- Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия обострения (от 01.08.2016), умеренный парез правой ноги, умеренная мозжечковая атаксия. EDSS 4,5.

- Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия ремиссии, легкая мозжечковая атаксия. EDSS 2,0.

- Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, стадия стабилизации, умеренный нижний парапарез, умеренная мозжечковая атаксия, легкие проводниковые чувствительные нарушения. EDSS 6,0.

При формулировке диагноза важно указывать функциональные нарушения (в соответствии с данными действующего законодательства (на момент написания рекомендаций - Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 N 1024н "О классификационных критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной защиты"):

- Незначительные нарушения моторики, незначительные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 1-2,5 баллов - степень выраженности - 10-30%;

- Умеренные парезы верхних и/или нижних конечностей, умеренные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 3-4,5 баллов - степень выраженности - 40-60%;

- Выраженные парезы верхних и/или нижних конечностей, выраженные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 5-7 баллов - степень выраженности - 70-80%;

- Значительно выраженные парезы или параличи верхних и/или нижних конечностей, значительно выраженные нарушения функций тазовых органов (полное недержание мочи и/или кала с полной нечистоплотностью); по шкале EDSS в пределах 7,5-9,5 баллов - степень выраженности - 90-100%.