Приложение А 3.9. Форма заявления об отмене ПИТРС

Приложение А 3.9

Форма заявления об отмене ПИТРС

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТМЕНЕ ПИТРС
(оригинал в амбулаторной карте, копия в материалах комиссии)

      В региональный центр (кабинет) РС от гр. _________________________,

      проживающего(ей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу отменить препарат ___________________, принимаемый мной по Федеральной (или региональной) льготе с ____________________, по поводу заболевания рассеянный склероз в связи с (причина) ___________________________

Я информирован(а) врачами о последствиях прекращения приема препарата. Я задал все интересующие вопросы и получил на них ответы.

Данное решение принято мной добровольно и осознанно, претензий к органам здравоохранения и врачам не имею.

      Дата                                          Подпись:

___________________________