Приложение Г3. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии

Приложение Г3

Мичиганский опросник для скрининга нейропатии

Оригинальное название: The Michigan Neuropathy Screening Instrument

Источник [397]

Тип: опросник

Назначение: верификация диабетической нейропатии

Содержание (шаблон):

А. Анамнез
Ответьте на следующие вопросы, отметив "Да = 1" или "Нет = 0" на основании своих обычных ощущений
1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах?									Да	Нет
2. Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах?									Да	Нет
3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению?									Да	Нет
4. У вас были судороги мышц ног или стоп?									Да	Нет
5. Вы отмечали когда-либо ощущение покалывания в ногах или стопах?									Да	Нет
6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже?									Да	Нет
7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная вода или горячая?									Да	Нет
8. Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп?									Да	Нет
9. Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия?									Да	Нет
10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени?									Да	Нет
11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время?									Да	Нет
12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы?									Да	Нет
13. Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы?									Да	Нет
14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины?									Да	Нет
15. Были ли у вас ампутации нижних конечностей?									Да	Нет
Сумма баллов:
Б. Физикальное обследование
1. Внешний вид стоп
Правая				Левая
а) Нормальный	Да = 0		Нет = 1	а) Нормальный		Да = 0			Нет = 1
б) Если нет, отметьте все нарушения, которые есть у пациента				б) Если нет, отметьте все нарушения, которые есть у пациента
Деформации		Да = 1 Нет = 0		Деформации				Да = 1 Нет = 0
Сухая кожа, омозолелости		Да = 1 Нет = 0		Сухая кожа, омозолелости				Да = 1 Нет = 0
Инфицирование		Да = 1 Нет = 0		Инфицирование				Да = 1 Нет = 0
Трещины		Да = 1 Нет = 0		Трещины				Да = 1 Нет = 0
Другое		Да = 1 Нет = 0		Другое				Да = 1 Нет = 0
Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных				Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных
				Правая			Левая
2. Изъязвления				Нет = 0 Есть = 1			Нет = 0 Есть = 1
3. Ахиллов рефлекс				Вызывается = 0			Вызывается = 0
				Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5			Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5
				Отсутствует = 1			Отсутствует = 1
4. Вибрационная чувствительность у основания 1 пальца				Нормальная = 0			Нормальная = 0
				Снижена = 0,5			Снижена = 0,5
				Отсутствует = 1			Отсутствует = 1
5. Тактильная чувствительность				Нормальная = 0			Нормальная = 0
				Снижена = 0,5			Снижена = 0,5
				Отсутствует = 1			Отсутствует = 1
Сумма баллов:

Ключ (интерпретация): каждому симптому присваивается тот или иной балл. Сумма баллов >2 - позволяет подозревать наличие нейропатии.