Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к заявлению о включении
в общественный совет
при Министерстве экономического
развития Алтайского края

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я,	,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
,
проживающий(ая) по адресу:
паспорт серия ________ N ________, выдан
		(дата)
,
(кем выдан)
в соответствии с требованиями статей 9,11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству экономического развития Алтайского края (далее - "Министерство), юридический адрес: просп. Ленина, д. 59, г. Барнаул, 656049, фактический адрес: просп. Комсомольский, д. 118, г. Барнаул, 656038, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (а именно предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, с целью подготовки документов для включения в состав общественного совета при Министерстве.
Согласие дается Министерству для обработки следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); должность; дата рождения; место жительства; контактный телефон; e-mail; уровень образования, наименование образовательной организации; наличие ученого звания, ученой степени; трудовая деятельность; общественная деятельность; наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости; дополнительная информация, указанная в анкете кандидата в члены общественного совета при Министерстве.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет со дня его подписания.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления, поданного в Министерство.

"___" _____ 20 ___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)