Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Министерстве экономического развития Алтайского края

Приложение 1
к заявлению о включении
в общественный совет
при Министерстве экономического
развития Алтайского края

Форма

Анкета
кандидата в члены общественного совета при Министерстве экономического развития Алтайского края

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Должность
3	Дата рождения
4	Место жительства
5	Контактный телефон
6	E-mail (при наличии)
7	Уровень образования, наименование образовательной организации
8	Наличие ученого звания, ученой степени
9	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10	Общественная деятельность
11	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
12	Дополнительная информация

"___" _____ 20 ___ г.				/
		(подпись)		(расшифровка подписи)