Приложение к постановлению администрации города Южно-Сахалинска от 25 июля 2022 г. N 1728-па

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 25 июля 2022 г. N 1728-па

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий документов"

                                               Архивный отдел Управления

                                       документационного обеспечения МКУ

                                        "Управление делами администрации

                                                 города Южно-Сахалинска"

                                           (наименование органа местного

                                                         самоуправления)

                                      от _______________________________

                                         _______________________________

                               (наименование юридического лица, фамилия)

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                                      (имя, отчество (при наличии), дата

                                      рождения заявителя, (представителя

                                                              заявителя)

                                          ______________________________

                                         (вид документа, удостоверяющего

                                                               личность)

                                         серия ___________ номер _______

                                         дата выдачи ___________________

                                          орган, выдавший документ _____

                                           _____________________________

                                         код подразделения _____________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                 (адрес проживания для физического лица,

                                       _________________________________

                                   местонахождения для ИП и юридического

                                        лица) сведения о государственной

                                          регистрации юридического лица)

                                       _________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия представителя

                                       _________________________________

                                                           (телефон)

                                                 _______________________

                                                           (e-mail)

Заявление

Прошу выдать (указать нужное):

архивную справку

архивную выписку

Копию архивного документа

Суть запроса:___________________________________________________________

   (о стаже, льготном стаже, заработной плате, награждении, выделении

              квартиры, закреплении жилого помещения и др.)

________________________________________________________________________

Период, за который необходима справка, дата и номер архивного  документа

(при наличии), наименование организации, занимаемая должность,  сведения

о смене фамилии, женщинам для подтверждения стажа указать даты  рождения

детей, иные сведения о документе: ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Количество экземпляров: ________________________________________________

Документ необходим для: ________________________________________________

              Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных

"______" ______________ 20_____ г. _____________ _______________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)