Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам и
ценообразованию Забайкальского края
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

                                      РСТ Забайкальского края

                                ____________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма организации)

ИНН

ОГРН

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Телефон организации ________________________________________________

Телефон представителя ______________________________________________

Размер оплаченного уставного капитала (руб.) _______________________

Наименование банка организации _____________________________________

Расчетный счет организации N _______________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

просит досрочно прекратить действие лицензии на:

________________________________________________

         (отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от _____________________ N 75 _____________________________

              (указывается дата        (указывается номер лицензии)

               выдачи лицензии)

Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документы сданы "____" _________________ 20____ г.

Подпись ______________/_________________________________

                            (расшифровка полностью)

     М.П.

(при наличии)