Приложение N 2. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                                Справка

           о продолжительности исполнения полномочий депутата

             Саратовской областной Думы на профессиональной

                           постоянной основе

        _______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий *

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания **

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной доплаты к пенсии

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

------------------------------

^* указывается на профессиональной постоянной основе или без отрыва от основной деятельности исполнялись полномочия депутата; если на постоянной основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность;

^** указываются документы, на основании которых включены периоды исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

------------------------------

Председатель Саратовской областной Думы _________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20__ года