Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                         Руководителю    органа   исполнительной   власти

                         Саратовской области  в  сфере  социальной защиты

                         населения

                         от _____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                         _______________________________________________,

                         ________________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                         Дата рождения __________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность, _____________

                         Серия _____________ N __________________________

                         Кем и когда выдан ______________________________

                         ________________________________________________

                         СНИЛС _______________ Телефон __________________

                         Адрес электронной почты ________________________

                         Домашний адрес _________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                         ________________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  статусе  депутата

Саратовской  областной   Думы" прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)   (нужное

подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                            пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

прекращение   выплаты   ежемесячной    доплаты    к       пенсии, сроками

приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,

а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через(выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________ счет N _____________________________

____ ________________ 20___ года                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" _________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ___ ___________ 20___ года N ___________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении (возобновлении выплаты;  выплате  по новому месту жительства

(месту пребывания)) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом

Саратовской  области  "О статусе  депутата  Саратовской  областной  Думы"

приняты _______________ 20___ года.

______________________________   ___________     Телефон ________________

     (Ф.И.О. специалиста,         (подпись)

    принявшего документы)