Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
от 25 июля 2022 года N 184

                              Форма

                                    Кому:________________________________

                                         (наименование юридического лица/

                                        _________________________________

                                           фамилия, имя, отчество (при

                                        __________________________________

                                              наличии) индивидуального

                                      ___________________________________

Исх. N ____                             предпринимателя, физического лица)

от " _____ " ___________ года

                             Расписка

                  о приеме документов (сведений)

    Я, __________________________________________________________________

                (фамилия,, имя, отчество (при наличии), должность

_________________________________________________________________________

                  сотрудника, принявшего комплект документов)

получил " ____ " ____________ года  от___________________________________

                                        (наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

                     предпринимателя, физического лица)

следующие документы (сведения):

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание

" ______ " ____________ 20 ____ г. __________   _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)