Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
от 25 июля 2022 года N 184

                               Форма

Фирменный бланк                    В департамент природных ресурсов и

или угловой штамп                  охраны окружающей среды

заявителя (при наличии)            Костромской области

                                   от ___________________________________

                                       (наименование юридического лица

                                   ______________________________________

                                  (Ф.И.О (при наличии), физического лица)

                                   ______________________________________

                                             адрес, телефон, факс)

                              Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

    Прошу выдать  разрешение на ввод объекта в эксплуатацию  (в отношении

этапа      строительства,      реконструкции     объекта     капитального

строительства  <1>) ____________________________________________________

                       (наименование построенного, реконструированного

_________________________________________________________________________

       объекта капитального строительства в соответствии с проектной

_________________________________________________________________________

                            документацией)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                          (полный адрес

_________________________________________________________________________

построенного, реконструированного объекта капитального строительства)

    Сведения  о  ранее   выданных   разрешениях   на   ввод   объекта   в

эксплуатацию    в    отношении    этапа   строительства,    реконструкции

объекта      капитального      строительства      (при    наличии)   <2>:

_________________________________________________________________________

                    (номер разрешения, дата выдачи)

    На осуществление государственной  регистрации права  собственности на

построенные,  реконструированные   здание,  сооружение  и  (или)  на  все

расположенные   в таких   здании,   сооружении   помещения,  машино-места

____________________________________________________________________ <3> :

(согласен (согласны) / не согласен (не согласны) ~ нужное указать)

    Подтверждаю,  что  строительство,  реконструкция  здания,  сооружения

осуществлялись застройщиком _____________________________________________

                        (без привлечения/с привлечением. - нужное указать)

средств иного лица (иных лиц) <4>.

    Сведения  об  уплате   государственной   пошлины   за   осуществления

государственной регистрации прав ____________________________________ <4>

                                  (реквизиты платежного поручения)

    Адрес  (адреса)  электронной почты  для  связи  с  застройщиком, иным

лицом  (иными лицами),  с   привлечением   средств   которого   (которых)

осуществлялись     строительство,     реконструкция здания,    сооружения

_____________________________________________________________________ <5>

    Приложения: (при наличии)

    1. __________________________________________________________________

" ______ " ____________ 20 ____ г. __________   _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

я, ______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со статьей  9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных в целях  выдачи  разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию, а именно на совершение действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи 3  Федерального   закона  "О персональных данных",  со

сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию <6>

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения-

соответствующей  информации   или   документов,   содержащих,   указанную

информацию,     определяемых    в   соответствии   с    законодательством

Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть

отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

" ______ " ____________ 20 ____ г. __________   _________________________

             (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

------------------------------

     <1>  Указывается  при  подаче  заявления о выдаче разрешения на ввод

объекта  в  эксплуатацию  в  отношении этапа строительства, реконструкций

объекта капитального строительства.

     <2>  Указывается  при  подаче  заявления о выдаче разрешения на ввод

объекта  в  эксплуатацию  в  отношении этапа строительства, реконструкции

объекта капитального строительства.

     <3>  Указываются  сведения  о  согласии  (не  согласии)  застройщика

(застройщика  и  иного  лица  (иных лиц), с привлечением средств которого

(которых)    осуществлялись    строительство,    реконструкция    здания,

сооружения)    на    осуществление    государственной  регистрации  права

собственности  застройщика  (застройщика и (иди) иного лица (иных лиц), с

привлечением  средств  которого  (которых)  осуществлялись строительство,

реконструкция  здания,  сооружения):  на  построенные, реконструированные

здание,   сооружение  и  (или)  на  все  расположенные  в  таких  здании,

сооружении,  помещения,  машино-места  (за  исключением   случая  ввода в

эксплуатацию   многоквартирного  дома  или  иного  объекта  недвижимости,

создание    которых    осуществлялось  с  привлечением  денежных  средств

участников  долевого  строительства  в соответствии с Федеральным законом

от  30  декабря  2004  года  N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве

многоквартирных    домов  и  иных  объектов  недвижимости  и  о  внесении

изменений    в  некоторые  законодательные  акты  Российской  Федерации",

многоквартирного  дома,  созданного  жилищно-строительным кооперативом, а

также  объекта недвижимости, созданного с привлечением средств нескольких

лиц,  в отношении которого на момент обращения застройщика с заявлением о

выдаче    разрешения    на  ввод  объекта  капитального  строительства  в

эксплуатацию    между   застройщиком  и  иным  лицом  (иными  лицами)  не

достигнуто    соглашение    о    возникновении    прав   на  построенные,

реконструированные  здание,  сооружение  или на все расположенные в таких

здании, сооружении помещения, машино-места);

     <4>  Указывается  при  наличии  согласия  застройщика (застройщика и

иного   лица  (иных  лиц),  с  привлечением  средств  которого  (которых)

осуществлялись    строительство,  реконструкция  здания,  сооружения)  на

осуществление государственной регистрации права собственности;

     <5>  Указывается  в  случае,  если  строительство  иди реконструкция

здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц;

     <6>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    получением    государственной    услуги  представителя

юридического  лица,  действующего  по доверенности, физического лица, его

представителя.