Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
от 25 июля 2022 года N 184

                               Форма

Фирменный бланк                    В департамент природных ресурсов и

или угловой штамп                  охраны окружающей среды

заявителя (при наличии)            Костромской области

                                   от ___________________________________

                                       (наименование юридического лица

                                   ______________________________________

                                  (Ф.И.О (при наличии), физического лица)

                                   ______________________________________

                                             адрес, телефон, факс)

                            Заявление

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

    В  связи  с  подготовкой  технического  плана   объекта  капитального

строительства  в  соответствий  с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного

кодекса   Российской  Федерации,  содержание  которого  требует  внесения

изменений   в  выданное   разрешение   на   ввод   объекта   капитального

строительства в эксплуатацию от " ____" ______________ года, N _________,

прошу    внести   в    указанное    разрешение    изменения    в    части

_________________________________________________________________________

                  (указывается содержание изменений)

    В  связи  с  подготовкой  технического  плана  объекта   капитального

строительства внесены изменения в следующие документы: __________________

_________________________________________________________________________

       (указываются документы, предусмотренные частью 3 статьи 55

                   Градостроительного кодекса

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, в которые внесены изменения в связи с подготовкой

_________________________________________________________________________

           технического тана объекта капитального строительства)

    Приложения: (при наличии)

    1. __________________________________________________________________

" ______ " ____________ 20 ____ г. __________   _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

    М.П. (при наличии)

я, ______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в соответствии  со статьей  9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных в целях  выдачи  разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию, а именно на совершение действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи 3  Федерального   закона  "О персональных данных",  со

сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию <*>

    Настоящее согласие дается  на  период  до  истечения сроков хранения-

соответствующей  информации   или   документов,   содержащих,   указанную

информацию,     определяемых    в   соответствии   с    законодательством

Российской Федерации.

    Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

" ______ " ____________ 20 ____ г. __________   _________________________

             (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

------------------------------

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    получением    государственной:   услуги  представителя

юридического  лица,  действующего  по доверенности, физического лица, его

представителя.