Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию
проектной документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения

Форма

В Исполнительный комитет Бугульминского
муниципального района Республики Татарстан
__________________________________________
__________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(наименование объекта культурного наследия) Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(республика, область, район)
(город)
(улица)	(дом)	(корп.)	(офис/кв.)

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного местного (муниципального) значения разработана:

(наименование проектной документации)
(состав проектной документации) Организация:
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. для физического лица)
Адрес местонахождения организации:
(республика, область, район)
(город)
(улица)	(дом)	(корп.)	(офис/кв.)

      Сведения о лицензии на  осуществление  деятельности  по  сохранению

 объекта культурного наследия:

      регистрационный номер ____________________________________________,

      дата выдачи ______________________________________________________.

      Сведения о  задании  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

 культурного наследия:

      регистрационный номер ____________________________________________,

      дата выдачи ______________________________________________________,

      ответственный представитель ______________________________________.

                                                 (Ф.И.О.)

      Контактный телефон (включая код города):

 _______________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Исполкоме.

 _______________         __________________ (___________________________)

     (дата)                  (подпись)                (Ф.И.О.)