Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению
администрации
Костромской области
от 25 июля 2022 г. N 353-а

                              Форма

  (Угловой штамп (при наличии)            Директору департамента

     с наименованием и ИНН             агропромышленного комплекса

      сельскохозяйственного               Костромской области

       товаропроизводителя              _________________________

     исходящими реквизитами             _________________________

           документа)                             (Ф.И.О.)

                            Заявление

         на предоставление субсидий из областного бюджета

             на возмещение части затрат на проведение

     научно-исследовательских работ в агропромышленном комплексе

                         Костромской области

_________________________________________________________________________

                     (наименование получателя субсидии)

     В  соответствии  с  порядком  предоставления  субсидий из областного

бюджета        на       возмещение    части    затрат    на    проведение

научно-исследовательских  работ  в агропромышленном комплексе Костромской

области,  утвержденным  постановлением  администрации Костромской области

от  17  мая  2013  года  N 213-а "О предоставлении субсидий из областного

бюджета    на  возмещение  части  затрат  на  обеспечение  технической  и

технологической  модернизации  сельскохозяйственного производства" (далее

-  Порядок),  прошу  предоставить  субсидию на возмещение части затрат на

проведение научно-исследовательских работ в размере:

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

    (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

     1. Подтверждаю:

     1)  достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     2) соответствие требованиям, установленным пунктом 7 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидий предупрежден(-на)

_____________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

     4.  Настоящим,  во  исполнение  требований Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и любые другие действия (операции) с персональными данными в

целях предоставления субсидии.

Руководитель    ___________________________________    __________________

                   Ф.И.О. (при наличии) полностью)        (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________    ________________

                   Ф.И.О. (при наличии) полностью)        (подпись)

      Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Руководитель    ___________________________________    __________________

                   Ф.И.О. (при наличии)                    (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________    ________________

                   Ф.И.О. (при наличии)                     (подпись)

      М.П. (при наличии)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

___________   _____________   ___________________________________________

   (дата)       (подпись)     (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

             (отметка о соответствии или несоответствии

                документов установленным требованиям)