Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению
администрации
Костромской области
от 25 июля 2022 г. N 353-а

                            Форма

(Угловой штамп (при наличии) с наименованием и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя и исходящими реквизитами документа)

Директору департамента агропромышленного комплекса Костромской области ____________________________ ____________________________ (Ф.И.О.)

                           Заявление

   на предоставление субсидий из областного бюджета на возмещение

     части затрат на приобретение сельскохозяйственной техники и

              оборудования, в том числе по договорам

                  финансовой аренды (лизинга)

_________________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

     В  соответствии  с  порядком  предоставления  субсидий из областного

бюджета  на  возмещение части затрат на приобретение сельскохозяйственной

техники  и  оборудования,  в  том  числе  по  договорам финансовой аренды

(лизинга),  утвержденным постановлением администрации Костромской области

от  17  мая  2013  года  N 213-а "О предоставлении субсидий из областного

бюджета    на  возмещение  части  затрат  на  обеспечение  технической  и

технологической  модернизации  сельскохозяйственного производства" (далее

-  Порядок),  прошу  предоставить  субсидию на возмещение части затрат на

приобретение  сельскохозяйственной техники и оборудования, в том числе по

договорам финансовой аренды (лизинга), в размере: _______________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

    1. Подтверждаю:

    1) достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    2) соответствие требованиям, установленным пунктом 7 Порядка.

    2. Об   ответственности   за   представление   заведомо   недостоверно

информации      в      документах      на      предоставление     субсидий

предупрежден(-на) _____________ (подпись).

    3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий   департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

    4.  Настоящим,  во  исполнение  требований  Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и любые другие действия (операции) с персональными данными в

целях предоставления субсидии.

Руководитель    ___________________________________    __________________

                   Ф.И.О. (при наличии) полностью)        (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________    ________________

                   Ф.И.О. (при наличии) полностью)        (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

     Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Руководитель    ___________________________________    __________________

                        Ф.И.О. (при наличии)               (подпись)

Главный бухгалтер ___________________________________    ________________

                        Ф.И.О. (при наличии)               (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

    М.П. (при наличии)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

___________   _____________   ___________________________________________

   (дата)       (подпись)     (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

          (отметка о соответствии или несоответствии документов

                           установленным требованиям)