Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению
администрации
Костромской области
от 25 июля 2022 г. N 353-а

                              Форма

                             Информация

                       о получателе субсидии

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  руководителя и главного  бухгалтера

юридического лица (индивидуального предпринимателя) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Дата   государственной   регистрации   в   качестве   юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

Адрес местонахождения в соответствии с учредительными документами _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номера  контактных  телефонов,  факсов  с  указанием   кода   населенного

пункта___________________________________________________________________

Контактный адрес электронной почты ______________________________________

     По состоянию на "___" ___________ 20__ года:

     не  прекратил  деятельность,  не  находится в процессе реорганизации

(за  исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу,

являющемуся    получателем   субсидии,  другого  юридического  лица)  или

ликвидации,  не  имеет  ограничения(ий)  на  осуществление  хозяйственной

деятельности,  в отношении получателя субсидии не возбуждено производство

по делу о несостоятельности (банкротстве);

     не  имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по возврату

в  областной  бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций, предоставленных в

соответствии    с    правовыми  актами  Костромской  области  (договорами

(соглашениями)  о  предоставлении  субсидий,  бюджетных  инвестиций, иной

просроченной       (неурегулированной)    задолженности    по    денежным

обязательствам  перед  Костромской  областью,  а  также иной просроченной

задолженности    перед    соответствующим    бюджетом  бюджетной  системы

Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не    получал  средства  из  областного  бюджета  бюджетной  системы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми

актами,  муниципальными  правовыми  актами  на цели, указанные в пункте 2

Порядка.

     ___________________  (использую/не  использую) право на освобождение

от  исполнения  обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и

уплатой налога на добавленную стоимость.

     По  состоянию  на  "___"  ___________  20__  г.  ___________________

(имеется/отсутствует)    неисполненная  обязанность  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах.

_________________________________________________________________________

         (указать размер неисполненной обязанности при ее наличии)

     Отсутствие    в    реестре    дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере  получателей  субсидий,  являющихся юридическими

лицами,    об  индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -

производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидий.

     Предоставление  в  сроки,  установленные  главным распорядителем как

получателем   бюджетных  средств,  отчетности  о  финансово-экономическом

состоянии получателей субсидии.

     Даю   согласие  на  представление  информации  в  объемах  и  сроки,

запрашиваемые  главным  распорядителем  как получателем бюджетных средств

по направлению и в целях, указанных в пункте 2 Порядка.

Руководитель    __________________    ___________________________________

                      (подпись)             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________    _________________________________

                      (подпись)             (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "___" _____________ 20__ г.