Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1-ГN

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Опросник SF-36

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

(обведите одну цифру)

Отличное 1

Очень хорошее 2

Хорошее 3

Посредственное 4

Плохое 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад 1

Несколько лучше, чем год назад 2

Примерно так же, как год назад 3

Несколько хуже, чем год назад 4

Гораздо хуже, чем год назад 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени (обведите одну цифру в каждой строке)

Да, значительно ограничивает

Да, немного ограничивает

Нет, совсем не ограничивает

A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

1

2

3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

1

2

3

В. Поднять или нести сумку с продуктами.

1

2

3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

1

2

3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

1

2

3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

1

2

3

Ж. Пройти расстояние более одного километра.

1

2

3

З. Пройти расстояние в несколько кварталов.

1

2

3

И. Пройти расстояние в один квартал.

1

2

3

К. Самостоятельно вымыться, одеться.

1

2

3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

1

2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1

2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

1

2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

1

2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.

1

2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1

2

В. Выполняли свою работу или другие

дела не так аккуратно, как обычно

1

2

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Очень сильно 5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а) 1

Очень слабую 2

Слабую 3

Умеренную 4

Сильную 5

Очень сильную 6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешала 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Очень сильно 5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

(обведите одну цифру)

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)?

1

2

3

4

5

6

Б. Вы сильно нервничали?

1

2

3

4

5

6

В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

1

2

3

4

5

6

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

1

2

3

4

5

6

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)?

1

2

3

4

5

6

З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

1

2

3

4

5

6

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

1

2

3

4

5

6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?

(обведите одну цифру)

Все время 1

Большую часть времени 2

Иногда 3

Редко 4

Ни разу 5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Определенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определенно неверно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

1

2

3

4

5

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

1

2

3

4

5

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1

2

3

4

5

г. У меня отличное здоровье

1

2

3

4

5

Дата __________ 20___ г.

Пациент _______________________________

Функциональная оценка после реконструктивных операций при опухолях опорно-двигательного аппарата верхней конечности (МSТS*)

Ф.И.О. ___________________________________________ дата ____________

Для получения результата необходимо:

1. Оценить все исследуемые характеристики по пятибалльной шкале

2. Сложить полученные результаты

3. Посчитать максимальный балл (количество признаков умножить на 5)

4. Результат - отношение общего числа баллов к максимальному числу баллов

Боль

Баллы	Болевые ощущения	Обезболивание
5	Нет	Не требуются
4	Промежуточная (периодически возникающие боли)	Ненаркотические анальгетики
3	Умеренные боли без потери трудоспособности	Ненаркотические анальгетики
2	Промежуточная (интермиттирующие боли)	Периодически наркотические анальгетики
1	Выраженные боли с потерей трудоспособности	Периодически наркотические анальгетики
0	Значительная выраженность болевого синдрома	Постоянно наркотические анальгетики

Функция

Баллы	Профессиональная пригодность	Трудоспособность
5	Без ограничений	Полная
4	Промежуточная	Полная
3	Ограниченная	Незначительное ограничение трудоспособности
2	Промежуточная	Трудоспособность ограничена
1	Значительные ограничения	Минимальная трудоспособность
0	Профнепригодность	Полная нетрудоспособность

Эмоциональное восприятие

Баллы	Восприятие функционального результата	Отношение к операции
5	Отличное	Посоветует другим
4	Хорошее	Снова согласился бы на вмешательство
3	Удовлетворительное	Снова согласился бы на вмешательство
2	Относительно удовлетворительное	Снова согласился бы на вмешательство
1	Скорее удовлетворительное	Неохотно согласился бы на вмешательство снова
0	Отрицательное	Не согласился бы на вмешательство снова

Положение конечности

Баллы	Ограничение движений	Отведение в 0
5	Нет ограничений	На 1800
4	Промежуточное	На 1800
3	Не выше плеча (нет пронации)	На 900
2	Промежуточное	На 300
1	Не выше уровня пояса	На 300
0	Отведение отсутствует	На 00

Мануальная ловкость

Баллы	Ограничение движений	Функция кисти
5	Нет ограничений	Нормальная ловкость и чувствительность
4	Промежуточное	Незначительное снижение функции (не может писать)
3	Утрата "тонких" движений	Снижение функции (не может застегнуть пуговицу)
2	Промежуточное	Снижение функции (не может удержать ложку)
1	Отсутствие сжимания	Выраженное снижение чувствительности
0	Отсутствие хватания	Отсутствие чувствительности

Функция поднимания

Баллы	Описание	Подъем груза
5	Обычная нагрузка	Соответствует норме
4	Промежуточное ограничение	Меньше, чем обычная нагрузка
3	Ограничение обычной нагрузки	Незначительный груз
2	Промежуточное ограничение	Подъем руки без груза
1	С помощью здоровой руки	Невозможность подъема руки без груза
0	Нет движений	Невозможность движений

______________________________

* MSTS (Musculo-SceletalTumorStaging): отлично (80-100%); хорошо (60-80%); удовлетворительно (40-60%); неудовлетворительно (<40%).

Функциональная оценка после реконструктивных операций при опухолях опорно-двигательного аппарата нижней конечности (МSТS*)

Ф.И.О. ___________________________________________ дата ____________

Для получения результата необходимо:

1. Оценить все исследуемые характеристики по пятибалльной шкале

2. Сложить полученные результаты

3. Посчитать максимальный балл (количество признаков умножить на 5)

4. Результат - отношение общего числа баллов к максимальному числу баллов

Боль

Баллы	Болевые ощущения	Обезболивание
5	Нет	Не требуются
4	Промежуточная (периодически возникающие боли)	Ненаркотические анальгетики
3	Умеренные боли без потери трудоспособности	Ненаркотические анальгетики
2	Промежуточная (интермиттирующие боли)	Периодически наркотические анальгетики
1	Выраженные боли с потерей трудоспособности	Периодически наркотические анальгетики
0	Значительная выраженность болевого синдрома	Постоянно наркотические анальгетики

Функция

Баллы	Профессиональная пригодность	Трудоспособность
5	Без ограничений	Полная
4	Промежуточная	Полная
3	Ограниченная	Незначительное ограничение трудоспособности
2	Промежуточная	Трудоспособность ограничена
1	Значительные ограничения	Минимальная трудоспособность
0	Профнепригодность	Полная нетрудоспособность

Эмоциональное восприятие

Баллы	Восприятие функционального результата	Отношение к операции
5	Отличное	Посоветует другим
4	Хорошее	Снова согласился бы на вмешательство
3	Удовлетворительное	Снова согласился бы на вмешательство
2	Относительно удовлетворительное	Снова согласился бы на вмешательство
1	Скорее удовлетворительное	Неохотно согласился бы на вмешательство снова
0	Отрицательное	Не согласился бы на вмешательство снова

Средства дополнительной опоры

Баллы	Дополнительные средства опоры или повязки	Частота применения
5	Не используются	Никогда
4	Фиксирующая повязка (ортез)	Нерегулярное использование
3	Фиксирующая повязка (ортез)	Постоянное использование
2	Трость или костыль	Нерегулярное использование
1	Трость или костыль	Постоянное использование
0	Две трости или два костыля	Постоянное использование

Способность ходить

Баллы	Ограничение передвижения	Тип ограничения передвижения
5	Без ограничений	Как до операции
4	Промежуточное	Как до операции
3	Ограниченное	Существенное снижение
2	Промежуточное	Существенное снижение
1	Может ходить только в помещении	Не может передвигаться на улице
0	Самостоятельное передвижение невозможно	Передвижение только с помощником или в кресле-каталке

Походка

Баллы	Характеристика	Нарушение походки
5	Нарушений нет	Нет изменений
4	Нарушения не выражены	Прихрамывание
3	Незначительные косметические нарушения	Умеренная хромота
2	Промежуточное	Хромота
1	Значительные косметические нарушения	Выраженная хромота
0	Выраженные нарушения	Не пользуется конечностью

______________________________

* MSTS (Musculo-SceletalTumorStaging): отлично (80-100%); хорошо (60-80%); удовлетворительно (40-60%); неудовлетворительно (<40%).