Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги над размером предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги

Приложение 1
к Порядку выплаты компенсации
гражданам в случае, если фактическое
увеличение размера платы за коммунальные
услуги, вносимой гражданином, потребляющим
коммунальные услуги при использовании
жилого помещения и (или) жилого дома,
превышает размер установленного для
соответствующего муниципального образования
Краснодарского края предельного
(максимального) индекса изменения
размера вносимой гражданами
платы за коммунальные услуги

              Государственное казенное учреждение

 Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

_____________________________________________________________________

           (наименование муниципального образования края)

Заявление
о предоставлении компенсации при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги над размером предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

_____________________________________________________________________

Число _________ месяц __________ год рождения _______________________

Документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ___________

дата выдачи _________________ кем выдан _____________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Номер телефона ______________________________________________________

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае

представления интересов заявителя представителем):

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

Число _____месяц ___________ год рождения ___________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ___________

дата выдачи _______кем выдан ________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Номер телефона ______________________________________________________

Прошу выплатить мне компенсацию при превышении фактического

увеличения размера платы за коммунальные услуги над размером

предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой

платы за коммунальные услуги при использовании жилого помещения

и (или) жилого дома, расположенного по адресу:

______________________________________________________________________

за период с __________ 20 ___ г. по _______________20 ____ г.

(далее - компенсация).

Основание: письмо государственной жилищной инспекции

Краснодарского края от "___"____________ г. N ________________________,

содержащее информацию о превышении установленного предельного

индекса, подтверждающее право на компенсацию

(прилагается/не прилагается).

                                                (нужное подчеркнуть)

Компенсацию прошу перечислить в

______________________________________________________________________

        (реквизиты банковского счета в кредитной организации)

 Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность представленных

мною сведений. За достоверность сообщаемых мною сведений несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

 В соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю свое согласие органу

социальной защиты населения на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных в целях предоставления компенсации, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона N 152-ФЗ, со сведениями, представленными мной

для реализации права на компенсацию.

 Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

 Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного

заявления в управление социальной защиты населения по месту

нахождения жилого помещения, в отношении которого обращаюсь

за компенсацией.

 Об ответственности за представление недостоверных сведений

предупрежден(а).

 К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ______________________________________________________________

 2. ______________________________________________________________

 3. ______________________________________________________________

 4. ______________________________________________________________

 5. ______________________________________________________________

__________         _______________________________________________

  (дата)               (подпись заявителя, расшифровка подписи)

__________________________________________________________________

Линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Министр труда и социального развития Краснодарского края

С.П. Гаркуша