Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 21 июля 2022 г. N 581
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 года N 219
Форма
Регистрационный номер _________________________ от _________________
(заполняется Департаментом здравоохранения
Орловской области)
В Департамент здравоохранения
Орловской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")<*>
(для юридического лица / индивидуального предпринимателя)
Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской
деятельности от "_____" _______ 20__ г., предоставленной ________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния(при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию
на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса местонахождения юридического лица/ изменение
адреса места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления деятельности;
- изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
- изменением наименования лицензируемого вида деятельности,
внесением изменений в реестр лицензий, не содержащий перечней работ,
услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов
деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий
определена этим нормативным правовым актом;
- прекращением медицинской деятельности в одном месте или
нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в
реестре лицензией;
- намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
предусмотренный реестром лицензий в части прекращения выполнения работ,
оказания услуг.
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <***> |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется) |
|
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется) |
|
|
|
4 |
Адрес местонахождения лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5 |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) |
|
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
______________________________________ (наименование документа) |
________________ (наименование документа) |
|
Выдан____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|||
Дата ________________ (дата выдачи документа) |
Дата ________________ (дата выдачи документа) |
|||
__________________________________________ (дата государственной регистрации) |
_______________________________ (дата государственной регистрации) |
|||
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
________________________________________ (наименование документа) |
_______________________________ (наименование документа) |
|
Выдан___ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Выдан___________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|||
Дата____________ ___________________ (дата выдачи документа) |
Дата _______________ (дата выдачи документа) |
|||
_______________________________________ (дата государственной регистрации) |
________________________________ (дата государственной регистрации) |
|||
9 |
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности),присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
______________________________________________________________________ (наименование документа) |
||
Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||||
Дата _______________________________________ (дата выдачи документа) | ||||
10 |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) |
|
|
|
11 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
_____________________________________________________________________________ (орган, принявший решение) |
||
Реквизиты документа _______________________________________ | ||||
12 |
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
13 |
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
14 |
<*> в связи с прекращением медицинской деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией; <*> в связи с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренный реестром лицензий в части прекращения выполнения работ, оказания услуг |
|||
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность |
Приложение 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
||
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией |
|
||
14.3 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается |
Приложение 4 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
||
14.4 |
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять |
|
||
15 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
________________________________________________________ (контактный телефон) |
||
_______________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||||
16 |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
__________________________________________________________ (контактный телефон) |
||
______________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||||
17 |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа |
||
18 |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<*****> Не требуется <*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа |
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места осуществления, не указанному в реестре лицензий;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные реестром
лицензий.
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4 |
Адрес местонахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5 |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) |
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
_______________________________________________________________ (наименование документа) |
Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
Дата _________________________________ (дата выдачи документа) | ||
_________________________________ (дата государственной регистрации) | ||
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
___________________________________________________________________ (наименование документа) |
Выдан____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
Дата _________________________________ (дата выдачи документа) | ||
_________________________________________________________________ (дата государственной регистрации) | ||
9 |
Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в реестре лицензий |
Приложение 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
10 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных реестром лицензий |
Приложение 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
11 |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 года N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг |
|
11.1 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
__________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
____________________________________________________________ (вид права) | ||
_______________________________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) | ||
______________________________________________________________ (номер государственной регистрации права) | ||
_________________________________ (дата государственной регистрации права) | ||
11.2 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
__________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
_______________________________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) | ||
______________________________________________________________ (серия и номер бланка) | ||
12 |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <****> |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением 5 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
13 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица |
________________________________________________________________ (контактный телефон) |
_________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
14 |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
__________________________________________________________________ (контактный телефон) |
________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
15 |
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
<*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа |
16 |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<*****> Не требуется <*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа |
К Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности прилагается Опись документов.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица)
"__"____________ 20__ г. ________________________
(подпись)
<*> Далее - медицинская деятельность
<**> Данное основание внесение изменений в реестр лицензий
распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня
вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
<***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не
было, пишется "Без изменений".
<****> п. 12. постановления Правительства РФ от 1 июня 2021 года
N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково"), представление копий
документов, указанных в подпунктах "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего
Положения, не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей
информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный
регистр медицинских работников единой системы.
<*****> Нужное указать.
Приложение 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
Сведения
об адресах мест осуществления медицинской деятельности,
не указанных в реестре лицензий
________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
N |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Приложение 2
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность,
не предусмотренных реестром лицензий
________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
N |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Приложение 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
Перечень
адресов мест осуществления деятельности, указанных в реестре лицензий,
деятельность по которым лицензиатом прекращается
________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
N |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Приложение 4
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение,
оказание которых лицензиатом прекращается
________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
N |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Приложение 5
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность <*>
________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г. ____________________
(подпись)
-------------------------------
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их
размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Департамент здравоохранения Орловской области
нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния(при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию
на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- изменением наименования юридического лица / имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса местонахождения юридического лица/ изменение
адреса места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления деятельности;
- изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
- изменением наименования лицензируемого вида деятельности,
внесением изменений в реестр лицензий, не содержащий перечней работ,
услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов
деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий
определена этим нормативным правовым актом;
- прекращением медицинской деятельности в одном месте или
нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в
реестре лицензией;
- намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
предусмотренный реестром лицензий в части прекращения выполнения работ,
оказания услуг.
N |
Наименование документов |
Количество листов |
1 |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
2 |
Доверенность на право представления интересов юридического лица |
|
II. В связи с (нужное подчеркнуть):
- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места осуществления, не указанному в реестре лицензий;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные реестром
лицензий.
N |
Наименование документов <*> |
Количество листов |
1 |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
2 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
3 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <***> |
|
4 |
Реквизиты или копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <***> |
|
5 |
Реквизиты или копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <***> |
|
6 |
Доверенность |
|
7 |
Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по собственной инициативе заявителя |
|
Документы сдал
лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
_______________________________________ (реквизиты доверенности) |
|
Документы принял должностное лицо Департамента здравоохранения Орловской области ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
Дата__________________________________ Входящий номер_______________________ Количество листов______________________ |
--------------------------------
<*> Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии
документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.
<**> Данное основание внесение изменений в реестр лицензий
распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня
вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
<***> п. 8. постановления Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково"), копии документов,
подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д", "е" пункта
настоящего Положения, соответствующего образования и пройденной
аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, требуется в
случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной
информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об
образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и
информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации;
п. 12. постановления Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково"), представление копий
документов, указанных в подпунктах "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего
Положения, не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей
информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный
регистр медицинских работников единой системы.
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 21 июля 2022 г. N 581 "О внесении изменений в приказ Департамента... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.