Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 21 июля 2022 г. N 581

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 года N 219

Форма

                                            В Департамент здравоохранения

                                                   Орловской области

                              Заявление

            о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места  нахождения  юридического  лица (адрес  места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН (ОГРИП)________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде  выписки из

реестра   лицензий   в   отношении   лицензии  N ________ от _________ на

осуществление ______________________________________________ деятельности

(указать вид деятельности), выданной ____________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование лицензирующего органа)

     ______________________________________  __________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись/усиленная

                                                  квалифицированная

                                                 электронная подпись)

     "__" ________ 20__ г.