Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, заключившим
контракт с Министерством обороны Российской
Федерации для прохождения военной службы
в подразделениях резерва второй очереди
Генерального штаба Вооруженных Сил
Российской Федерации (именные подразделения
Омской области) в целях участия в специальной
военной операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины

                                 Руководителю государственного учреждения

                                 Омской области - многофункционального

                                 центра предоставления государственных

                                 и муниципальных услуг

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

                        СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                            корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

8. Прошу назначить единовременную денежную выплату (далее - выплата) мне,

гражданину,     заключившему    контракт    с    Министерством    обороны

Российской  Федерации  о  прохождении  военной  службы  в  подразделениях

резерва  второй  очереди  Генерального  штаба  Вооруженных Сил Российской

Федерации  (именные  подразделения  Омской  области)  на  срок не менее 3

месяцев  в  целях  участия  в специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины.

9.  Сведения   о   получателе   выплаты   (заполняется,   если  заявитель

желает перечислить выплату другому лицу):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Адрес регистрации по месту жительства

10. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

БИК __________________, ИНН _____________________, КПП _________________.

N счета ________________________________________________________________.

11. В случае принятия решения об отказе в  предоставлении  выплаты  прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе по адресу: ____________________________________________________.

12. Настоящим    заявлением    подтверждаю,    что    вся  представленная

информация является полной и достоверной.

13. Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,    6,    государственным    учреждениям    Омской   области

- многофункциональным   центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных    услуг,    Военному    комиссариату    Омской    области,

расположенному  по  адресу:  г. Омск,  ул. Партизанская, 14, на обработку

содержащихся  в  нем  персональных  данных, т.е. их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,    обезличивание,   блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

14. Согласие   на   обработку   персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

15. К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__г. ________________ ______________________________

                              (подпись      (инициалы, фамилия заявителя)

                              заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__г.

____________________________

        (подпись)