Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
республиканской единовременной
денежной выплаты лицам,
награжденным орденом
"Родительская слава",
медалью ордена
"Родительская слава"

Заявление N:       Государственное бюджетное учреждение  Республики  Коми

                   "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                   социальной защиты населения _________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  государственную   услугу:   Назначение   и   выплата

республиканской  единовременной  денежной  выплаты   лицам, награжденным

- орденом "Родительская слава"

- медалью ордена "Родительская слава" (нужное подчеркнуть)

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места регистрации      ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 1                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места регистрации      ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 2                   ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя 3   ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон 4

-------------------------------------------------------------------------

                      ___________________________________________________

Электронная почта 5   ___________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве             _________________________________________________

В МФЦ                   _________________________________________________

Почтовым отправлением   _________________________________________________

По адресу электронной

почты                   _________________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи 6        _________________________________________________

Банк 7                  _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных  мною сведений.

_________________________                        ________________________

          Дата                                         Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

¹Указывается серия, номер, кем и когда выдан

²Указывается серия, номер, кем и когда выдан

³Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

⁴Указываются телефоны заявителя и представителя

⁵Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

⁶Указывается наименование почтового отделения

⁷Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

------------------------------