Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 21.07.2022 N 738

                                                В министерство транспорта

                                                и дорожного хозяйства

                                                Амурской области

                                 Заявка                                 

                           на участие в отборе                           

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, адрес электронной почты,

 место нахождения, почтовый адрес, юридический адрес, контактный телефон)

(далее  -  заявитель)   в   соответствии   с   Правилами   предоставления

субсидии  на  возмещение затрат на уплату процентов по кредитам (займам),

направленным  на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт

автомобильных      дорог    общего    пользования    регионального    или

межмуниципального    значения    и    искусственных  сооружений  на  них,

утвержденными    постановлением    Правительства    Амурской  области  от

12.11.2021    N 872  (далее  -  Правила,  субсидия),  просит  рассмотреть

настоящую  заявку  при  проведении  отбора  для предоставления субсидии в

размере ________________________________________________________________.

                                (сумма прописью)

     Заявитель    выражает    свое    согласие  с  условиями  отбора  для

предоставления    субсидии    и    условиями    предоставления  субсидии,

предусмотренными  Правилами,  а также согласие на публикацию (размещение)

министерством   транспорта  и  дорожного  хозяйства  Амурской  области  в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации о заявителе,

о  подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с

отбором для предоставления субсидии.

     Сведения   о  руководителе,  членах  коллегиального  исполнительного

органа,  лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, и

главном бухгалтере заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

     Заявитель подтверждает:

     достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

к ней документах;

     что  не  является  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.2 Правил.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.