Приложение 1

Приложение 1
к Типовому положению об общественном
совете при исполнительном органе
Республики Крым (в редакции
Указа Главы Республики Крым
от "27" июля 2022 года N 175-У)

                            Анкета

            кандидата в члены общественного совета

            исполнительного органа Республики Крым

1. ________________________               /------------\

          (фамилия)                       |   Место    |

   ________________________               |    для     |

            (имя)                         | фотографии |

   ________________________               |            |

          (отчество)                      |            |

                                          \------------/

2. _____ ________ _______ г.р. ______________________________

      (дата рождения)                 (место рождения)

3. __________________________________________________________

               (место фактического проживания)

_____________________________________________________________

          (номер телефона, адрес электронной почты)

4. __________________________________________________________

                        (гражданство)

5. __________________________________________________________

_____________________________________________________________

   (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

           серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени,

учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах

местного самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _________________________________________________________

    (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

              которую кандидат желает сообщить о себе)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета исполни