Приложение 1. Заявление о постановке на учет граждан нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о постановке на учет граждан нуждающихся в предоставлении жилого

                                помещения

Заявитель _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

1. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане ___________________________________________________

- Наличие льготной категории ____________________________________________

3. Причина отнесения к льготной категории:

3.1. Наличие инвалидности _______________________________________________

Инвалиды ________________________________________________________________

Семьи, имеющие детей-инвалидов __________________________________________

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

3.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

_________________________________________________________________________

Участник событий (лицо, имеющее заслуги) ________________________________

Член семьи (умершего) участника _________________________________________

Удостоверение ___________________________________________________________

3.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

_________________________________________________________________________

Участник событий ________________________________________________________

Член семьи (умершего) участника _________________________________________

Удостоверение ___________________________________________________________

3.4. Политические репрессии _____________________________________________

Реабилитированные лица __________________________________________________

Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий ________________

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

3.5. Многодетная семья __________________________________________________

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

3.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью ______________________

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

3.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей ___________

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

3.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями ____________________

3.9. О Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

4. Основание    для    постановки    на   учет заявителя (указать один из

вариантов):

4.1. Заявитель не является нанимателем (собственником)   или членом семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения ______________________________

4.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи    нанимателя жилого

помещения по договору социального найма, обеспеченным общей   площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы _________________________________

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

4.3. Заявитель    является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого

помещения социального       использования, обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы _________________________________

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти __________________________________________

- Орган местного самоуправления _________________________________________

- Организация ___________________________________________________________

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

4.4. Заявитель    является    собственником или членом семьи собственника

жилого помещения, обеспеченным    общей    площадью на одного члена семьи

меньше учетной нормы ____________________________________________________

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН _______________________________________________

- Не зарегистрировано в ЕГРН ____________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным     для

жилых помещений требованиям _____________________________________________

5. Семейное положение:

Проживаю один ___________________________________________________________

Проживаю совместно с членами семьи ______________________________________

6. Состою в браке _______________________________________________________

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

7. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________ дата выдачи: _____________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) ___________________________

Ф.И.О. родителя _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Ф.И.О. родителя _________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________ дата выдачи: _____________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

9. Имеются дети _________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно ____________________

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                      дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю  свое  согласие  на     получение,    обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_________________________________________________________________________

    дата,                              подпись заявителя