Приложение

Приложение
к приказу
департамента архитектуры
и градостроительства
Воронежской области
от 19.07.2022 N 45-01-04/753

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента архитектуры и градостроительства
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта капитального строительства
в эксплуатацию в случаях, установленных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

                                 кому: __________________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                выдачу разрешения на ввод в эксплуатацию)

                                от кого: ________________________________

                                                (наименование застройщика

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                  _______________________________________

                                          полное наименование организации

                                                  - для юридических лиц),

                                  _______________________________________

                                              его почтовый адрес и адрес,

                                  _______________________________________

                                                 адрес электронной почты)

                              Заявление

         о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию

     Прошу внести изменения в разрешение на ввод в  эксплуатацию  объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта (этапа) капитального строительства

_________________________________________________________________________

   в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

_________________________________________________________________________

      (указывается в отношении учтенного в государственном кадастре

                   недвижимости реконструируемого объекта)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

           (при наличии указывается адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

   строительства в соответствии с государственным адресным реестром

_________________________________________________________________________

с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для

 линейного объекта указывается адрес, состоящий из наименования субъекта

           Российской Федерации и муниципального образования)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________________________

  кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором

(которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение

                           строительный адрес:

_________________________________________________________________________

         (указывается только в отношении объектов капитального

_________________________________________________________________________

        строительства, разрешение на строительство которых выдано

             до вступления в силу Постановления Правительства

                 Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

  "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов")

_________________________________________________________________________

Строительство осуществлялось на  основании  разрешения  на  строительство

N ____________ дата выдачи ________________ орган, выдавший разрешение на

строительство ___________________________________________________________

     Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных

объектов допускается заполнение не всех граф раздела):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <12>
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт·ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Реквизиты  технического  плана  (технических  планов)  для   каждого

построенного (реконструированного) здания, сооружения:

_________________________________________________________________________

                  дата подготовки технического плана;

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (при наличии) номер,

_________________________________________________________________________

           кадастрового инженера, его подготовившего; дата выдачи

_________________________________________________________________________

 квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

    власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный

аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

                      реестр кадастровых инженеров

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего выдачу разрешения на

                   строительство, реконструкцию)

______________________        _______________       _____________________

      (должность)                (подпись)                  (Ф.И.О)

     Документы принял

______________________        _______________       _____________________

      (должность)                (подпись)                  (Ф.И.О)

Дата приема заявления и документов ______________________________________

                                                                       ".