Приложение 1. Ходатайство об установлении публичного сервитута

Приложение 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

	Ходатайство об установлении публичного сервитута
	________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
1.	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.	Полное наименование
3.	Сокращенное наименование
4.	Организационно-правовая форма
5.	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
6.	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
7.	Адрес электронной почты
8.	ОГРН
9.	ИНН
10.	Сведения о представителе заявителя:
11.	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
12.	Адрес электронной почты
13.	Телефон
14.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
15.	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): __________________________________________________________________
16.	Испрашиваемый срок публичного сервитута __________________________________
17.	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) _________________________________________________________
18.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута.* ______________
19.	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) _______________________________________________________________________
20.	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
21.	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
22.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
							(да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ или посредством почтового отправления
							(да/нет)
23.	Документы, прилагаемые к ходатайству: _____________________________________
	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
24.	Подпись:				Дата:
	______________________ (подпись)		____________________ (инициалы, фамилия)			"___"____________ ___ г.

     *  В  обосновании  необходимости  установления  публичного сервитута

должны быть приведены:

     -   реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования,    предусматривающего    размещение  объекта  федерального,

регионального  или местного значения в случае, если подано ходатайство об

установлении    публичного    сервитута  в  целях  проведения  инженерных

изысканий    для    подготовки  документации  по  планировке  территории,

предусматривающей    размещение    инженерных   сооружений  федерального,

регионального  или  местного  значения,  в  целях  проведения  инженерных

изысканий    для   их  строительства,  реконструкции,  а  также  в  целях

строительства  или  реконструкции таких инженерных сооружений, если такие

инженерные    сооружения    в    соответствии    с   законодательством  о

градостроительной    деятельности    подлежат  отображению  в  документах

территориального планирования;

     -  реквизиты  решения  об утверждении проекта планировки территории,

предусматривающего    размещение  инженерного  сооружения,  автомобильной

дороги,  железнодорожных  путей  в  случае,  если  подано  ходатайство об

установлении  публичного  сервитута  в целях строительства, реконструкции

инженерного  сооружения,  устройства  пересечений указанных автомобильной

дороги,    железнодорожных    путей   с  железнодорожными  путями  общего

пользования,  автомобильными  дорогами, примыканий автомобильной дороги к

другой    автомобильной    дороге,    размещения   автомобильной  дороги,

железнодорожных  путей  в  туннелях,  проведения инженерных изысканий для

строительства,    реконструкции    указанных    инженерного   сооружения,

автомобильной  дороги,  железнодорожных  путей,  за  исключением случаев,

если  в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности

для  размещения  указанных  инженерного сооружения, автомобильной дороги,

железнодорожных  путей не требуется разработка документации по планировке

территории;

     -  реквизиты  решения об утверждении программы комплексного развития

систем  коммунальной  инфраструктуры  поселения,  городского  округа либо

положения   инвестиционных  программ  субъектов  естественных  монополий,

организаций  коммунального  комплекса, которыми предусмотрены мероприятия

по  строительству,  реконструкции  инженерного сооружения, в случае, если

подано    ходатайство   об  установлении  публичного  сервитута  в  целях

строительства или реконструкции указанного инженерного сооружения;

     -    реквизиты    решения    об    изъятии  земельного  уча