Приложение N 10

Приложение N 10

к приказу агентства по гражданской

обороне, чрезвычайным ситуациям

и пожарной безопасности

Красноярского края

от 25.07.2022 г. N 191п

                                                                    Форма

      Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям

           и пожарной безопасности Красноярского края

        Адрес: 660011, г.Красноярск, ул.Лесная, 2 а/18,

                  телефон: (391) 227-11-21

     Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

           Адрес электронной почты: chs@krskgo.ru

   Отдел предупреждения чрезвычайных ситуаций и надзорной деятельности

                          Протокол опроса

                      "__" _________ 20__ г.

              Опрос начат: ____________ ___________

                              (дата)      (время)

             Опрос окончен: ____________ ___________

                               (дата)      (время)

     Должностным лицом (должностными лицами): ___________________________

                                            (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

            должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона  от  31.07.2020  N  248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица,  уполномоченного  представителя  контролируемого

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                         удостоверяющего личность)

с участием эксперта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

проведен  опрос  контролируемого  лица, должностного лица контролируемого

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проведен опрос иного лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (место работы, должность, фамилия, инициалы,

       наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки: ____________________________________________________

                             (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

     Подписи   лиц,   принимавших   участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении опроса:

     Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный надзор:

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Опрашиваемое лицо:

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Эксперт:

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)