Приложение N 12

Приложение N 12

к приказу агентства по гражданской

обороне, чрезвычайным ситуациям

и пожарной безопасности

Красноярского края

от 25.07.2022 г. N 191п

                                                                    Форма

     Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям

              и пожарной безопасности Красноярского края

            Адрес: 660011, г.Красноярск, ул.Лесная, 2 а/18,

                      телефон: (391) 227-11-21

          Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

                Адрес электронной почты: chs@krskgo.ru

   Отдел предупреждения чрезвычайных ситуаций и надзорной деятельности

________________________                       "___" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

_________________________

 (время составления акта)

                                   Акт

           о невозможности проведения контрольного (надзорного)

                          мероприятия N ____

     Должностным лицом (должностными лицами): ___________________________

                                            (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

                   должностного лица, уполномоченного

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием эксперта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам: ______________________________________________________

                 (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

должно быть проведено: ______________ контрольное (надзорное) мероприятие

                   (плановое/внеплановое)

_________________________________________________________________________

      (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

     контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

     Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

     "___" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

     Продолжительность ____________________________

     Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

                       (рабочих дней/часов)

     С копией решения о проведении контрольного (надзорного)  мероприятия

ознакомлен(ы): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым

     лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного

             представителя контролируемого лица, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования контрольного

           (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

     При    проведении     контрольного     (надзорного)      мероприятия

присутствовал(и): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым

      лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного

                  представителя контролируемого лица)

     В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указание причин невозможности проведения контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

     Прилагаемые    к   акту   документы,   подтверждающие  невозможность

проведения контрольного (надзорного) мероприятия: _______________________

_________________________________________________________________________

     Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный надзор:

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Эксперт:

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Свидетели (при наличии):

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                        (фамилия, инициалы)