Приложение N 3. Заявление родителя (законного представителя) ребенка

Приложение N 3
к Порядку учета детей (за исключением
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации) для обеспечения
путевками в оздоровительные учреждения
в учебное время в Новолялинском городском округе

                                  В Управление образования Новолялинского

                                  городского округа

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителя

                                      (законного представителя) ребенка)

                                  _______________________________________

                                           (место работы родителя

                                      (законного представителя) ребенка)

                                  проживающего:__________________________

                                                (адрес места жительства)

                                  тел. дом. ________ тел. сот. __________

                                  имеющего    документ,    удостоверяющий

                                  личность:

                                  паспорт гражданина  РФ  серия _________

                                  номер __________

                                  выдан _________________________________

                                          (кем и когда выдан документ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (образовательное учреждение, класс)

в санаторно   -   курортную     организацию     (санаторий,    санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия)

на период _______________________________________________________________

                         (указать месяц календарного года)

Вместе с тем сообщаю, что ребенок не относится к  детям,  находящимся   в

трудной жизненной ситуации:

1) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

2) дети-инвалиды;

3) дети с ограниченными возможностями здоровья;

4) дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов,  экологических

и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

5) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

6) дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;

7) дети - жертвы насилия;

8) дети, проживающие в малоимущих семьях;

9) дети с отклонениями в поведении;

10) дети,  жизнедеятельность которых  объективно  нарушена  в  результате

сложившихся  обстоятельств   и   которые   не   могут  преодолеть  данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на использование и обработку моих  персональных  данных   с

целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению  ребенка

в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес

места жительства; 4) серия,  номер и дата выдачи паспорта,   наименование

выдавшего паспорт органа (иного  документа,  удостоверяющего личность; 5)

реквизиты   документов,  подтверждающих бесплатное получение путевки;  6)

сведения о доходах, 7) место работы.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления:    один    год.    Отзыв    настоящего   согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в орган местного самоуправления.

Дата _________________                  Подпись ____________/ ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

Дата _________________                  Подпись ____________/ ___________