Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 25.07.2022 N 69

Форма

N ___ от __________ 20__ г. <*>

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

_________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
на участие в отборе на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения в соответствии с приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от ____________ N ______ "О предоставлении субсидий на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения" (далее - Порядок) по направлению:

_______________________________________________________________

1. Сведения о заявителе:

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП)/дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, Фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим подтверждаю:

достоверность информации, сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения субсидии на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения;

соответствие участника отбора требованиям, указанным в Порядке.

наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 процентов
заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

3. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (главы) заявителя)

даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя отчество (последнее - при наличии); номер телефона; адрес регистрации по месту жительства <**>; идентификационный номер налогоплательщика <**>.

Цель обработки персональных данных - получение субсидии на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента.

4. Даю согласие на:

1) осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий и порядка их предоставления;

2) публикацию (размещение) на едином портале, а также на официальном сайте Департамента информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации об заявителе, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии.

Перечень представляемых в Департамент документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

_____________________________	_________	_______________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________ 20__ год

Место печати (при наличии)

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента)

<**> Указывается заявителями, являющимися крестьянскими (фермерскими) хозяйствами