Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 22.07.2022 N 31
Приложение N 1
к административному регламенту
В ______________________________________________
________________________________________________
от
________________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия __________ N ____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _____________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения: __________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N ___________ от "___" ______________ 20__ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) |
_____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
|
|
**б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _____________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
_____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________ Льготная категория ______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь) |
<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи
документов на получение государственной услуги согласно Закону
Астраханской области от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях
предоставления компенсации расходов на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18, 19, 20,
21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016
N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным
категориям граждан в Астраханской области"
<**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно Федеральному закону от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
<***> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов
на получение государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона
Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области"
<****> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов
на получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1
части 1 статьи 15, статьям 18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31,
пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской
области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и
социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"
<*****> Данный раздел заполняется только в случае, если порядком
(административным регламентом) предоставления государственной услуги
предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов,
выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или
частную систему здравоохранения
_____________________ ________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
Сведения о доходах члена семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).
Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а
также в расчетных центрах:*
N п/п |
Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра |
N лицевого счета |
|
|
|
* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации
информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а
также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии
(наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
На получение органом (учреждением) в рамках межведомственного
информационного взаимодействия документов, выдаваемых организациями,
входящими в государственную, муниципальную или частную систему
здравоохранения и (или) сведений из них из уполномоченных органов
государственной власти и иных организаций, в распоряжении которых
находятся необходимые документы и информация, _________________________.*
(согласен/не согласен - нужное указать, подпись заявителя, фамилия
и инициалы заявителя)
* Данный раздел заполняется только в случае, если порядком
(административным регламентом) предоставления государственной услуги
предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов,
выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или
частную систему здравоохранения
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
| | почтовое отделение _______________________________________________
\--/ (номер почтового отделения)
/--\
| | кредитную организацию ____________________________________________
\--/ (реквизиты счета заявителя, открытого в
российской кредитной организации)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим
органом (учреждением) принятия необходимых мер (правовые,
организационные и технические) для защиты персональных данных в процессе
обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/-\ /-\ /-\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\-/ \-/ \-/
адрес эл. почты: _____________________
_____________________ ________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Для назначения государственной услуги (услуг) представляю
следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________ ________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. (дата принятия
специалиста) документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие
документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ___________________
специалистом
_______________________ ______________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Назад |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 22 июля 2022 г. N 31 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.